2-етап Голосієво 2020 (18-19.07.2020)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

П.1. Прізвище *

П.2. Ім'я *

П.3. По батькові *

П.4. Дата народження *

YYYY

П.5. Повних років *

Вкажіть Ваш вік

Місто мешкання *

П.6. Домашня адреса *

Код країни *

+380

П.7. № телефону *

ХХХ ХХХ ХХ ХХ

П.8. Стартовий № *

Стартовий № погодити з гол. секретарем. Для оперативного реагування надішліть запит на адресу sportreestrua@ukr.net

П.9. Клас *

Юніор М

Юніор С

Новачок

Жінки

Хобі 250

Хобі 500

Ветеран 1

Ветеран 2

Ветеран 3

Опен

Опен 30+

П.10. Спортивний розряд *

Б/р

3 ю

2 ю

1 ю

КМС

МС

ЗМС

МСМК

П.11. Мотоцикл *

Honda

Suzuki

Kawasaki

Yamaha

KTM

Husqvarna

Other:

П.12. Кубатура *

50 2т

65 2т

85 2т

150 4т

125 2т

250 4т

250 2т

450 4т

П.13. № рами *

Останні чотири цифри

П.14. № двигуна *

Останні чотири цифри

П.15. Екіпірування Шолом *

Вкажіть назву виробника та модель Вашого Шолому

П.16. Мені необхідно придбати страховий поліс для участі в змаганнях

Для оперативного реагування надішліть запит на Viber 095-675-33-34 карта Приват 5168 7554 1859 2339 Голубенко Оксана Григорівна

На рік (мінімальна вартість 1000-1100 грн.)

Разовий на 1(одне) змагання, термін дії три дні (мінімальна вартість 80-100 грн.)

Clear selection

П.17. Я маю страховий поліс, що передбачує виплати при страхових випадках, що сталися на спортивних змаганнях з технічних видів спорту (мотокрос) № страхового полісу(чотири останніх знаки) *

П.19. Страховий поліс дійсний до *

YYYY

П.20. Назва страхової компанії, яка видала вказаний страховий поліс *

П.21. Страхова сума *

П.22. № медичної справки. Назва установи, яка видала справку *

П.23. Дата видачі медичної справки *

YYYY

П.24. Мені необхідно придбати картку учасника змагань ФМСУ

Доросла (600 грн віком з 14 років)

Дитяча (300 грн віком до 13 років включно)

Одноразова (200 грн)

Clear selection

П.25. Я маю картку учасника змагань ФМСУ

№ХХХХ

Серія,№ Свідоцтва про народження

Для учасників віком до 15 років включно

ПІБ представника дитини на змаганні

П.27. Я згоден внести благодійний внесок *

300 Внесок дорослого спортсмена

150 Внесок батьків неповнолітнього спортсмена (до 13 років включно)

П.28. Я згоден надати свої персональні дані для реєстрації на змагання *

Так, згоден

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms