Request edit access
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ข้อแนะนำ/คำอธิบาย

ท่านสามารถลงทะเบียนผ่านระบบ e-service เพื่อขอความช่วยเหลือ จากเทศบาลตำบลเกาะกลาง มีวิธีการดังนี้

1. กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ในช่องที่มี * คือช่องที่จำเป็นต้องกรอก หากไม่มี * ท่านสามารถกรอกหรือไม่กรอกก็ได้

2. เทศบาลตำบลเกาะกลาง ได้รับข้อมูลของท่าน และจะเก็บข้อมูลของท่านเป็นความลับ โดยมีเพียงเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องเท่านั้นเป็นผู้ดำเนินการ

3. ติดต่อท่าน เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป


Sign in to Google to save your progress. Learn more
เขียนที่ *
วันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
ด้วยข้าพเจ้า *
ชื่อ-สกุล *
วัน เดือน ปี เกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
หมายเลขบัตรประชน
*

ที่อยู่ปัจจุบัน

*
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ
*
สถานภาพสมรถ
*
รายได้ต่อเดือน *
อาชีพ *
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
*
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
*
หมายเหตุ

        เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียน เทศบาลตำบลเกาะกลาง จะปกปิดชื่อ ที่อยู่ หรือข้อมูลใดๆ ที่สามารถระบุตัวผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลได้ และเก็บข้อมูลของผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ โดยจำกัดเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบบในการดำเนินการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้

        ในกรณีที่มีการร้องเรียน เทศบาลตำบลเกาะกลางจะกำหนดมาตรการคุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้ร้องเรียน พยาน และบุคคลที่ให้ข้อมูลในการสืบสวนหาข้อเท็จจริงไม่ได้ได้รับความเดือดร้อน อันตรายใดๆ หรือความไม่ชอบธรรม อันเกิดมาจากการแจ้งเบาะแส การร้องเรียน การเป็นพยาน หรือการให้ข้อมูล
        ทั้งนี้ ผู้ได้รับข้อมูลจากการปฏิบัติหน้าที่ที่เกี่ยวข้อข้องกับเรื่องร้องเรียน มีหน้าที่เก็บรักษาข้อมูล ข้อร้องเรียนและเอกสารหลักฐานของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ ห้ามเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลอื่นที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้อง เว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่ทีกฎหมายกำหนด

 

*** รายละเอียดและชื่อของท่านจะไม่ถูกเปิดเผย***

เทศบาลตำบลเกาะกลาง 
 322 หมู่4  ตำบลเกาะกลาง อำเภอเกาะลันตา กระบี่ 81120   โทรศัพท์: 075 694 720
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report