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キミノテ六浦教室ご利用希望調査フォーム
この度は、キミノテ六浦教室のご利用をご検討いただきましてありがとうございます。
○ご利用希望の曜日・時間、現在のお子さまのご様子や支援のご希望についてお答えください。
○お申込みいただいた時点で令和7年度の枠が既に埋まっている場合には、ご案内までしばらくお待ちいただくことがございますことを予めご了承ください。
○以下の個人情報取扱についてご確認いただきご同意の上で、ご回答いただけますようお願い申し上げます。
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【個人情報取扱同意】

私(以下「利用者」といいます。)は、以下の通り、株式会社kimiNote(以下「会社」といいます。)による個人情報の取扱について同意します。

  1. 個人情報の収集目的 会社は、以下の目的のために、利用者から提供された個人情報を収集・利用します。

    • 児童発達支援・放課後等デイサービスサービスの提供・運営
    • サービスに関するお知らせの配信
    • 会社からの連絡及び調査
    • その他、上記目的に付随する業務
  2. 収集する個人情報の範囲 会社が収集する個人情報には、以下が含まれますが、これに限りません。

    • 氏名、住所、電話番号、メールアドレス
    • その他サービス利用に関連する情報
  3. 個人情報の第三者提供について 会社は、法令に基づく場合を除き、利用者の個人情報を第三者に提供することはありません。

  4. 個人情報の保護措置 会社は、利用者の個人情報を適切に管理し、不正アクセスや漏洩を防ぐための合理的な措置を講じます。

  5. 個人情報の開示、訂正、削除 利用者は、会社が保持する自分の個人情報について、開示、訂正、削除を求めることができます。その場合、会社は合理的な範囲で対応します。

  6. 同意の撤回 利用者は、いつでも同意を撤回することができます。ただし、同意を撤回した場合、提供するサービスの一部が利用できなくなることがあります。

  7. その他 会社は、利用者の個人情報の取扱いについて、必要に応じてこの同意書を改定することがあります。その場合は、改定後の内容を利用者に通知します。

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上記、「個人情報取扱同意」について理解の上で同意した *
保護者様のお名前 *
ご利用希望のお子さまのお名前
※ごきょうだいでご利用希望の場合には、お手数ですがお一人ずつ回答・送信ください。
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ご利用希望のお子さまの令和7年度の学年 *
お通いの幼稚園・保育園・学校名
ご利用希望の利用頻度
※週2回以上からのご利用を推奨しております
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ご希望の利用曜日 *
Required
ご希望の利用時間(平日) *
Required
ご希望の利用時間(土日) *
Required
児童発達支援または放課後等デイサービスのご利用経験 *
通所受給者証をお持ちですか? *
ご希望のご利用開始時期はいつですか? *
キミノテ六浦教室は、送迎を行っておりません。通所の方法を教えてください。 *
日中に連絡がつきやすいご連絡先(電話番号) *
キミノテ六浦教室のご利用について現在のご希望をお聞かせください。 *
保護者様のメールアドレス
ご回答いただきありがとうございました。担当者(070‐1552‐9182)より順番にご連絡を差し上げますので、今しばらくお待ちくださいませ。※数日お時間をいただいております
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