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第五屆 中學生黑客松報名表
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隊名
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請注意隊伍名稱若重複或用詞不雅之情形，主辦單位有權進行修改。
指導老師
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高中組的隊伍，倘若沒有指導老師，請在此欄位填【無】。
隊長
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學校（請填全銜）
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請填寫學校正式名稱，例如 : 高雄市立高雄女子高級中學、天主教明誠學校財團法人高雄市明誠高級中學
目前就讀
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性別 *
出生年月日
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MM
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聯絡電話
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隊員1
學校（請填全銜）
目前就讀
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性別
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出生年月日
MM
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隊員2
學校（請填全銜）
目前就讀
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性別
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出生年月日
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隊員3
學校（請填全銜）
目前就讀
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性別
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出生年月日
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如果入圍海選，您們是否有意願報名子賽事? *
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為確保您順利收到在本活動中所獲得的獎項，請您提供配送地址以便寄送參賽證明及修課證明等獎項。
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