Request edit access
COVID-19 Encuesta (Español)
Esta forma es para reportar enfermedad consistente con COVID-19, un resultado positivo de la prueba COVID-19, o información relacionada con ser un contacto cercano de otra persona con COVID-19. Esta hoja de trabajo es aplicable tanto a los empleados y estudiantes de NOMMA. La información solicitada a continuación se utilizará para cumplir con los requisitos obligatorios de informes escolares del Departamento de Salud de Louisiana.
Email *
Dirección de correo electrónico *
Nombre *
Apellido *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de presentación de informes *
MM
/
DD
/
YYYY
Título:
Clear selection
Parroquia donde se originó el caso *
Pacientes: Género *
Pacientes: etnia *
Pacientes: Raza *
Grado
¿Recibió pruebas de laboratorio moleculares/virales para COVID-19 (SARS-CoV-2)? * *
En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?
Clear selection
Aislamiento (cuando alguien ha dado positivo por COVID-19)
La fecha más temprana en la que esta persona puede finalizar el aislamiento es 10 días después de su fecha de prueba (si asintomática) o de la fecha de inicio (si es sintomática), siempre que sus síntomas mejoren y no se haya utilizado medicamentos reductores de fiebre durante las 24 horas anteriores
Seleccione los síntomas,(si los hay), que se sienten.
¿Cuándo comenzó el primer síntoma?
MM
/
DD
/
YYYY
¿El último día que estuviste en NOMMA? *
MM
/
DD
/
YYYY
Cuarentena (cuando alguien está en contacto cercano con un caso COVID-19)
No se puede probar fuera de la cuarentena. La cuarentena comienza cuando un individuo ha sido confirmado como un contacto cercano de un caso COVID-19 positivo y dura 14 días después del contacto cercano más reciente. Un contacto cercano se define como estar dentro de 6 pies de un caso COVID-19 positivo confirmado durante más de 15 minutos.
¿Hubo un contacto cercano de otra persona con COVID-19 en NOMMA? *
En caso afirmativo, indique el nombre de esta persona y el número de teléfono
¿Hubo un contacto cercano de una persona con COVID-19 en la comunidad? Esto incluye a cualquier persona en el hogar del estudiante o empleado que NO sea otro estudiante/facultad/personal de la escuela. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of New Orleans Military & Maritime Academy. Report Abuse