長照需求調查表

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長照需求調查表

親愛的客戶您好！
請清楚填寫下列表單，以協助我們更快速找到您的需求，謝謝

案主的名字是？ *

(被服務的人)

案主性別？ *

男

女

案主體型 *

標準 55~70KG

較重 70以上

Other:

案主幾歲 *

案主的病症

中風

車禍骨折

脊椎損傷

失智症

癌症

精神疾病

Other:

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主要聯絡家屬名字 *

主要聯絡家屬電話 *

您可能需要的服務有哪些？有沒有要求性別？

照顧服務可以調整時段，但需要協調。

不限

男生

女生

沒需要

照顧服務24小時 (2,800元)

照顧服務8:00~20:00 (1,800元)

照顧服務20:00~8:00 (1,800元)

長照2.0復健師到輔(國家補助)

外勞

無障礙空間改造

照顧服務4小時 (1200元)

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服務場所 *

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