แบบสอบถามนี้เป็นส่วนหนึ่งของวิชาการค้นคว้าอิสระ โครงการปริญญาโททางบริหารธุรกิจ (MBA) มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ วัตถุประสงค์ในการทำแบบสอบถามเพื่อเป็นการเก็บข้อมูลสำหรับอธิบายความสัมพันธ์ของปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อการเข้ารับบริการโครงการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และโรคอ้วนในร้านยาคุณภาพ ผู้วิจัยจึงใคร่ขอความอนุเคราะห์ตอบแบบสอบถามนี้ตามความเป็นจริงและให้ครบถ้วน เพื่อที่จะทำให้ผลการวิจัยนี้ได้สมบูรณ์ตามความมุ่งหมาย โดยข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้รับจากการทำแบบสอบถาม ผู้วิจัยจะเก็บรักษาเป็นความลับอย่างเคร่งครัดและไม่เปิดเผยต่อสาธารณชนในกรณีใดๆทั้งสิ้น และการวิเคราะห์ข้อมูลจะทำในภาพรวมเท่านั้น
แบบสอบถามจะประกอบไปด้วย 3 ส่วน ดังนี้
ส่วนที่  1 แบบสอบถามเกี่ยวกับข้อมูลทั่วไปของโครงการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคอ้วนในร้านยาคุณภาพ
ส่วนที่  2 แบบสอบถามเกี่ยวกับปัจจัยด้านคุณภาพบริการต่อการเข้ารับบริการโครงการตรวจคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคอ้วนในร้านยาคุณภาพ
ส่วนที่ 3 ข้อมูลด้านประชากรศาสตร์ของผู้ตอบแบบสอบถาม