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ジュニアハートサイエンス参加申込書
開催日時：2024年12月22日（日）　9:00～12:00（予定）　（受付開始8:30）
対象：小学4年生～小学6年生（同伴のお子様の見学可）
会場：〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ケ丘1丁目1番地 　
　　　　大分大学医学部附属病院リハビリテーション室
お問い合わせ・連絡先：r-heart@oita-u.ac.jp 
　　　　　　　担当：大分大学医学部循環器内科・臨床検査診断学講座　秋好久美子
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Email *
参加ご希望の方は以下のフォームに必要事項を入力してください。参加申込書が届きましたら資料をご送付いたします。なお、お預かりいたしました個人情報につきましてはこのイベントのみの使用といたします。
参加者の氏名（ふりがな）・年齢 *
参加される方の氏名（ふりがな）・年齢を入力してください。苗字と名前の間は1文字あけてください。
例）大分　元気（おおいた　げんき）・11歳
保護者の方の氏名（ふりがな） *
保護者の方の氏名（ふりがな）・年齢を入力してください。苗字と名前の間は1文字あけてください。
複数名ご来場されるおうちの方は全員の氏名をお願いいたします。
例）大分　健康（おおいた　けんこう）　大分　未来（おおいた　みらい）
参加者の小学校名・学年 *
参加される方の小学校名と学年を入力してください。
例）サイエンス小学校　5年
参加者の運動について *
参加者の方は学校などで運動制限がありますか？
連絡先（E-mail） *
連絡先（携帯電話） *
緊急時の連絡のために携帯電話番号を入力してください
例）XXX-YYYY-ZZZZ
同伴のお子様の有無 *
同伴のお子様の氏名（ふりがな）・年齢
同伴のお子様の氏名（ふりがな）・年齢を入力してください。苗字と名前の間は1文字あけてください。
例）大分　ジュニア（おおいた　じゅにあ）・5歳
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