Request edit access
Реєстрація на фахову школу "Огранізація роботи ВЛК в цивільних закладах охорони здоров'я" 26.04.-01.05.24.  Контракт
Загальна практика-сімейна медицина. Терапія. Хірургія. Неврологія. Організація і управління охороною
здоров’я. Ортопедія і травматологія. Кардіологія. Клінічна онкологія. Офтальмологія. Пульмонологія.
Психіатрія. Фтизіатрія. Професійна патологія. Фізична та реабілітаційна медицина.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Електронна пошта
Прізвище, ім'я по батькові *
Дата народження 
(ДД/ММ/РРРР)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Серія та номер диплома *
Повна назва ВНЗ, рік закінчення *
Стаж роботи за фахом *
Повна назва ЗОЗ, назва відділення, посада *
Категорія, дата отримання *
Спеціальність за дипломом *
Назва лікарської спеціальності *
Вік (повних років) *
Домашня адреса *
Телефон (Viber) *
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних (необхідно для формування реєстру слухачів та видачи сертифікату) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms