Databáze ambulantních lékařů

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vážený lékaři, vážená lékařko,

prosíme o vyplnění následujícího dotazníku, jež shromažďuje informace za účelem obeznámit pacienty, lékaře a pracovníky krizových linek o aktuálních ordinačních hodinách praktických i specializovaných lékařů.

Databáze vzniká ve spolupráci tvůrců webu zdravimevas.cz a platformy Dobro JMK, která sdružuje Společnost Podané ruce, fb skupinu Dobro v době korony Brno a JMK a iniciativu Šijeme roušky v Brně.

Velmi děkujeme, že jste si na nás našla/našel čas.

Jméno a příjmení *

Telefon *

E-mail

V jakém režimu fungujete? *

Prezenčně

Telefonicky

Other:

Required

Jaké jsou vaše ordinační hodiny? *

Další informace, např. webové stránky.

Máte v případě, že nejste schopni ordinovat, oficiální zástup? Uveďte prosím jméno a telefon.

Chcete nám něco vzkázat?

Můžeme tyto údaje zveřejnit v registru lékařů? *

Souhlasím se zveřejněním poskytnutých údajů v databázi stránek zdravimevas.cz a registr.karantena.eu sloužící k informovanosti pacientů, lékařů a pracovníků krizových linek.

Required

V případě, že se vaše ordinační doba změní, budeme rádi, když nám dáte znovu vědět prostřednictvím tohoto formuláře.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms