Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
INSTRUCCIONES
Los datos solicitados a continuación serán de uso confidencial y exclusivo para el área medica de la E.S.T. 85.
Padre de familia o tutor, favor de verificar la información antes de dar clic en siguiente.
ATENTAMENTE:
LA DIRECCIÓN DE LA ESCUELA.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO (A) INICIANDO POR EL PRIMER APELLIDO
*
Your answer
SEXO
*
FEMENINO
MASCULINO
Required
GRADO
*
TERCERO
GRUPO
*
D
E
F
FECHA DE NACIMIENTO:
*
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD ACTUAL (AÑOS Y MESES)
*
Your answer
TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO (A)
*
Your answer
NOMBRE COMPLETO DEL TUTOR
*
Your answer
PARENTESCO CON EL TUTOR
*
Your answer
ESTADO CIVIL DEL TUTOR
*
Your answer
DOMICILIO DEL ALUMNO (A)
*
Your answer
DOMICILIO DEL TUTOR
*
Your answer
NÚMEROS TELEFÓNICOS DEL TUTOR
*
Your answer
NÚMEROS TELEFÓNICOS DE EMERGENCIA DIFERENTE A LOS ANTERIORES
*
Your answer
ANTECEDENTES FAMILIARES
TODOS LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA SON SANOS
*
SI
NO
QUE ENFERMEDADES PADECEN
MAMÁ
PAPÁ
HERMANOS
EPILEPSIA
HIPERTENSIÓN
DIABETES
OBESIDAD / SOBREPESO
COLESTEROL Y/O TRIGLICÉRIDOS
CÁNCER
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
ALCOHOLISMO
TOXICOMANIAS
MAMÁ
PAPÁ
HERMANOS
EPILEPSIA
HIPERTENSIÓN
DIABETES
OBESIDAD / SOBREPESO
COLESTEROL Y/O TRIGLICÉRIDOS
CÁNCER
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
ALCOHOLISMO
TOXICOMANIAS
ANTECEDENTES DEL ALUMNO (A)
*
SI
NO
PROBLEMAS EN EL NACIMIENTO
MALFORMACIONES DE NACIMIENTO
DESARROLLO NORMAL
CIRUGIAS
HOSPITALIZACIONES
FRACTURAS
GOLPES EN LA CABEZA CON DESMAYO
GOLPES EN LA CABEZA CON CONVULSIONES
TRANSFUSIONES SANGUINEAS
DESMAYOS
CONVULSIONES
VACUNAS COMPLETAS
SI
NO
PROBLEMAS EN EL NACIMIENTO
MALFORMACIONES DE NACIMIENTO
DESARROLLO NORMAL
CIRUGIAS
HOSPITALIZACIONES
FRACTURAS
GOLPES EN LA CABEZA CON DESMAYO
GOLPES EN LA CABEZA CON CONVULSIONES
TRANSFUSIONES SANGUINEAS
DESMAYOS
CONVULSIONES
VACUNAS COMPLETAS
EL ALUMNO (A) PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA
*
ASMA
DIABETES
CORAZÓN
CÁNCER
COLESTROL / TRIGLICERIDOS
CONVULSIONES
NINGUNA
OTRA ENFERMEDAD QUE PADEZCA EL ALUMNO (A)
*
Your answer
EL ALUMNO PADECE ALGUNA ALERGÍA
Opción 1
Clear selection
ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO
*
SI
NO
IMSS
ISSSTE
SRIA DE SALUD
MEDICO PARTICULAR
SI
NO
IMSS
ISSSTE
SRIA DE SALUD
MEDICO PARTICULAR
TIENE EL ALUMNO (A) ALGUNA DIFICULTAD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA
*
SI
NO
EL ALUMNO (A) CONVIVE CON:
EN LA CASA
EN EL CUARTO
OTROS
MADRE
PADRE
MADRASTRA
PADRASTRO
HERMANOS
ABUELOS
OTROS
EN LA CASA
EN EL CUARTO
OTROS
MADRE
PADRE
MADRASTRA
PADRASTRO
HERMANOS
ABUELOS
OTROS
Clear selection
HÁBITOS PERSONALES DEL ALUMNO (A)
CUANTAS HORAS DUERME AL DÍA
*
Your answer
CUANTAS COMIDAS HACE AL DIA
*
Your answer
DESAYUNA ANTES DE VENIR A LA ESCUELA
*
No
Sí
PRACTICA ALGUN DEPORTE Y CUAL ES
*
Your answer
SE BAÑA DIARIO
*
Sí
No
VE TELEVISIÓN
*
Sí
No
Required
CUANTAS HORAS AL DIA VE LA TELEVISIÓN
Your answer
CADA QUE TIEMPO SE CORTA EL CABELLO
*
Your answer
CADA QUE TIEMPO SE CORTA LAS UÑAS
*
Your answer
SITUACIÓN PSICOEMOCIONAL
HA ASISTIDO A TERAPIA PSÍCOLOGICA
*
Sí
No
CUAL FUE EL MOTIVO POR EL CUAL ASISTIÓ A TERAPIA PSÍCOLOGICA
Your answer
ESTA DE ACUERDO CON SU IMAGEN CORPORAL
*
CONFORME
LE CREA PREOCUPACIÓN
LE IMPIDE RELACIÓN CON LOS DEMAS
SU ACTITUD ES
*
ALEGRE
TRISTE
TÍMIDO
AISLADO
ENOJADO
SOCIALIZA CON FACILIDAD
*
SI
No
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Escuela Secundaria Técnica 85.
Report Abuse
Forms
