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大安歯科医院問診票(子どもさん向け)
ご来院の際にお話をお伺いする時間がございますので、わかる範囲でお答えいただければ結構です
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お名前（氏名） *
お名前（ひらがな） *
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生年月日 *
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自宅住所 *
電話番号 *
ご来院のきっかけは *
Required
どうなさいましたか？（複数選択可） *
Required
いままで歯科受診の経験がありますか？ *
「ある」と回答された方のみ、次の質問の回答をお願いします。
「ある」と回答された方へ
いままでに何か気になるようなことがありましたら記入してください。
現在の体調はどうですか？ *
今までに何か大きな病気にかかったことはありますか？
特異体質・アレルギーはありますか？ *
「ある」と回答された方は次の質問へ回答をお願いします。
「ある」と回答された方
どのような特異体質・アレルギーがありますか？
お薬について *
お薬が合わなかったことはありますか？
「ある」に回答された方は次の質問に回答をお願いします。
「ある」と回答された方
どのようなお薬が合わなかったですか？
常用しているお薬はありますか？ *
「ある」に回答された方は次の質問に回答をお願いします。
「ある」に回答された方
どのようなお薬を常用されていますか？
当院のホームぺージをご覧になったことはありますか？
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気になること、ご希望や伝えたいことなどありましたら、ご記入ください。
当てはまるところにチェックしてください
0歳～15歳（中学生）までの子供さんがいらっしゃる方は必ず入力をお願いします
「その他」に回答された方
どのような症状がありますか？
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