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MONITOREO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO COVID-19
PARA PERSONAL DEL HNHU, QUE INICIA SÍNTOMAS EN SU DOMICILIO o ESTÁ EN AISLAMIENTO DOMICILIARIO
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I. DATOS GENERALES
1. Fecha notificación: *
MM
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DD
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YYYY
2. Clasificación del caso: *
II. DATOS DEL PACIENTE (TRABAJADOR DEL HNHU)
3. Apellidos y nombres: *
4. Fecha de nacimiento: *
MM
/
DD
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YYYY
5. Edad en Años: *
6. Sexo:
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7. DNI/CE/Pasaporte:
8. CONDICIÓN LABORAL *
Servicio donde Trabaja: *
10. N° Celular:
11. PROFESIÓN *
Tiene algún familiar en su vivienda con COVID-19 confirmado *
Cual es su condición vacunal actual: *
Ha enfermado antes de COVID-19 *
Si ha enfermado antes de COVID-19; mencione la fecha que enfermó:
MM
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DD
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YYYY
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE
12. Dirección de residencia actual: *
Departamento: *
Provincia: *
Distrito: *
13. Condición Clínica: *
III. CUADRO CLÍNICO
15. Fecha de inicio de síntomas:
MM
/
DD
/
YYYY
18. Aislamiento: *
Fecha de aislamiento:
MM
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DD
/
YYYY
20. Síntomas: *
Sí
No
Tos
Dolor de garganta
Congestión nasal
Dificultad respiratoria
Fiebre/escalofrío
Malestar general
Diarrea
Náuseas/vómitos
Cefalea
Irritabilidad/confusión
Dolor muscular
Dolor de pecho
Dolor de articulaciones
Temperatura en °C
21. Signos: *
Sí
No
Fiebre >38 °C
Exudado faríngeo
Inyección conjuntival
Convulsión
Coma
Disnea/taquipnea
Auscultación pulmonar, anormal
Hallazgos anormales en Rx pulmonar
22. Condiciones de comorbilidad: *
Sí
No
Embarazo
Enfermedad cardiovascular grave
Diabetes
Hipertensión arterial no controlada
Asma moderada o grave
Obesidad con IMC>40
Enfermedad pulmonar cr
Enfermedad renal con hemodiálisis
Enfermedad con tratamiento inmunosupresor
Cáncer en tratamiento actual
V. LABORATORIO
23. Fecha que le tomaron la muestra;
MM
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DD
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24. Tipo de muestra: *
25. Fecha de resultado de laboratorio (prueba molecular PCR-TR):
MM
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DD
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26. Resultado de laboratorio (prueba molecular): *
27. Fecha de resultado de PRUEBA ANTIGÉNICA:
MM
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DD
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YYYY
28. Resultado de la Prueba ANTIGÉNICA: *
Declaro bajo juramento que todo lo antes expresado es verdad; de no ser así me someto a las medidas y disposiciones que la ley establece. *
EQUIPO DE MONITOREO DE PERSONAL DE SALUD DEL HNHU
Dr. Carlos Soto Linares
Jefe de la Oficina de Epidemiología
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