Request edit access
Pieteikums dalībai projektā “Sapņu pavadonis” 
Sapņu pavadonis īsteno nedziedināmi slimu cilvēku vēlmes. Cilvēkiem ar ierobežotu dzīvildzi - paliatīvu vai hospisa diagnozi, vai arī cienījamu vecumu sasniegušiem senioriem. 
Pieteikuma formu var aizpildīt potenciālais projekta "Sapņu pavadonis" dalībnieks vai dalībnieka pārstāvis.  
-Obligāti aizpildāmie lauki atzīmēti ar:  " * "
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Dalībnieka vārds/uzvārds *
Dalībnieka vecums *
Dalībnieka telefona numurs *
Dzīvesvietas adrese vai vieta, kur dalībnieks atrodas (slimnīca, aprūpes centrs u.c.) *
Stāvs *
Vai dzīvesvietā pieejams lifts? *
Lūdzu sniegt pilnu informāciju par medicīnisko stāvokli - diagnozes, hroniskās slimības, alerģijas, nepieciešamā medicīniskā aprūpe, medikamentu ievadīšana u.c.? Nepieciešams uzrādīt ārsta izziņa par veselības stāvokli un medikamentiem. *
Dalībnieka svars (nepieciešams, lai izvērtētu atbilstošus palīglīdzekļus?
 *
Dalībnieka kustības spējas, pārvietošanās iespējas? Ikdienā izmantojamie palīglīdzekļi (staigulis, rolators, ratiņkrēsls u.c.)? *
Lūgums norādīt palīglīdzekļus, medicīniskās iekārtas, aparatūras, kas būtu nepieciešami brauciena laikā. *
Detalizēts sapņa apraksts (ko vēlas redzēt/darīt/dzirdēt, kurā vietā u.c.)
 *
Pieteicēja vārds, uzvārds
 *
Pieteicēja kontaktinformācija
 *

Piekrītu personas datu apstrādei un to izmantošanai tikai projekta "Sapņu pavadonis" ietvaros, vienlaikus paturot tiesības atsaukt savu piekrišanu.

 *
Esmu informēts, ka projekts "Sapņu pavadonis" ir  labdarības projekts, kuru īsteno apmācīti brīvprātīgie, piepildot nedziedināmi slimu cilvēku pēdējās vēlmes. Dalība braucienā ir brīvprātīga un brauciena laikā dalībnieks to dara uz savu risku un uzņemas pilnu atbildību par savu veselības stāvokli, medikamentiem un sekām, kas var rasties brauciena laikā.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms