Request edit access
KHAI BÁO Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HỌ VÀ TÊN: *
NĂM SINH:
A co y e k
Clear selection
ĐỊA CHỈ: *
SỐ ĐIỆN THOẠI: *
TRIỆU CHỨNG: *
Có
Không
- Sốt
- Ho, đau họng
- Tức ngực, khó thở
- Mệt mõi
- Tiếp xúc với người bệnh/ Nghi ngờ nhiễm bệnh
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms