Request edit access
แบบลงทะเบียนผู้เดินทางมาจากต่างจังหวัดหรือมาจากพื้นที่ที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อเฝ้าระวังเชื้อไวรัสโคโรนา2019 (COVID-19)ตำบลปงเตา อำเภองาว จังหวัดลำปาง

ขอเชิญท่านที่เดินทางมาจากต่างจังหวัดหรือมาจากพื้นที่ที่มีความเสียง เข้ามาในเขตพืนที่ ตำบลปงเตา อำเภองาว จังหวัดลำปาง ทั้งกลับมาพักอาศัยหรือมาเที่ยวเยี่ยมญาติ ได้ร่วมลงทะเบียนเพื่อเป็นการเฝ้าระวังเชื้อไวรัสโคโรนา COVID-19 เพื่อความปลอดภัยของท่าน ครอบครัว และชุมชน
**** ขอความกรุณาโปรดลงทะเบียนด้วยข้อมูลที่แท้จริง ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับและใช้ในการติดต่อสื่อสารกับท่านเท่านั้น*** # จำเป็น
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - สกุล (Name) * *
เพศ* *
อายุ (Age)
เลขบัตรประจำตัวประชาชน / เลขหนังสือเดินทาง * *
บ้านเลขที่ (ที่ท่านเดินทางมาอาศัย/มาเที่ยว) * *
หมู่ที่ * *
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ * *
ท่านเดินทางมาจากจังหวัด * *
ท่านเดินทางมาจากตำบล/แขวง/เขต *
ท่านเดินทางมาจากอำเภอ * *
วันที่ท่านเดินทางมาถึง ต.ปงเตา อ.งาว จ.ลำปาง (เช่น วว/ดด/ปปปป) * *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ท่านเดินทางมาถึง ต.ปงเตา อ.งาว จ.ลำปาง (เช่น เวลา) * *
Time
:
ท่านเดินทางโดย * *
ระบุ ชื่อบริษัทรถทัวร์/รถโดยสาร/เครื่องบิน(โปรดระบุเที่ยวบิน) กรณีรถยนต์ส่วนตัวระบุเลขทะเบียนรถ * *
ปัจจุบันท่านมีอาการป่วยหรือไม่ * *
ใช่
ไม่
ท่านมีอาการป่วยหรือไม่
ท่านมีประวัติในข้อใดบ้าง * *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms