Форма реєстрації на майстер-клас "Основи трансторакальної ехокардіографії" 23.03.2025

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Кількість місць обмежена.

Адреса електронної пошти: *

Дата народження (у формі 22.12.1987) *

YYYY

Прізвище, ім'я, по-батькові *

Номер телефону (+380 XX XX XX XXX): *

Ваша лікарська/не лікарська спеціальність (повністю) ? *

Назва вузу (повністю) та рік його закінчення ? *

Заклад у якому Ви працюєте (повністю) ? *

Реквізити для оплати
Найменування одержувача: ТОВ МЕДИЧНА ШКОЛА ДОКТОР ЦАРУК
Код одержувача: 44807523
Назва банку: АТ КБ «ПриватБанк»
Рахунок одержувача у форматі IBAN: UA243052990000026007035512398
Сума до сплати: 4000 грн
Після здійснення оплати, відправте квитанцію за адресою: tsarukschool@gmail.com
Ми завжди завжди зможемо Вам допомогти +38 098-118-14-14 (Viber ).
До зустрічі згодом!

Місце проведення заходу БПР (повна адреса)

м. Івано-Франківськ, вул. Степана Бандери, 77-Б, медичний центр «Доктор Царук»

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms