Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Umów wizytę w Chrześcijańskiej Poradni Psychologicznej "Shalom"
K
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko
*
Your answer
E-mail, na który będziemy mogli się z Tobą skontaktować
*
Your answer
Telefon
*
Your answer
Jaką formą terapii jesteś zainteresowany/a:
*
Choose
Psychoterapia indywidualna - 50 min
Psychoterapia par (np. małżeńska) - 80 min
Psychoterapia indywidualna z Terapeutą Certyfikowanym - 50 min
Psychoterapia par (np. małżeńska) z Terapeutą Certyfikowanym - 50 min
Psychotherapy with a certified therapist of European Association for Psychotherapy (EAP) - 50 min
Psychotherapy for couples with a certified therapist of European Association for Psychotherapy (EAP) - 50 min
Z jakim problemem się do nas zgłaszasz - krótko, jednym zdaniem (opcjonalnie)
Your answer
Jeśli masz jakieś preferencje co do wyboru terapeuty to możesz go wybrać tutaj
*
nie mam preferencji - zaproponujemy Ci terapeutę, który najlepiej zajmie się Twoim problemem zgodnie z preferencjami czasowymi
mężczyzna
kobieta
konkretny terapeuta, napisz nam poniżej jaki:
Other:
Określ, jakie masz preferencje czasowe (pracujemy od poniedziałku do piątku)
*
nie ma znaczenia - zaproponujemy Ci, jakie mamy możliwości w zależności od wybranych przez Ciebie opcji
tylko godziny poranne
tylko godziny popołudniowe
Required
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z polityką przetwarzania danych, która znajduje się po linkiem:
https://poradniashalom.pl/rodo-formularz/
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chrześcijańska Fundacja Głos na Pustyni.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
