The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
No responses
Loading...
Loading responses…
THÔNG TIN LIÊN HỆ 
Họ và tên người liên hệ
Copy chart
No responses yet for this question.
Vai trò
Copy chart
No responses yet for this question.
Tên dự án / Farm / KDL / Khu dân cư
Copy chart
No responses yet for this question.
Số điện thoại
Copy chart
No responses yet for this question.
Email
Copy chart
No responses yet for this question.
Kênh liên hệ ưu tiên
Copy chart
No responses yet for this question.
Khung giờ tiện liên hệ
Copy chart
No responses yet for this question.
VỊ TRÍ & HIỆN TRẠNG TÓM TẮT
Địa chỉ khu đất (ghi rõ xã/phường, huyện, tỉnh)
No responses yet for this question.
Link Google Map (đặt ghim đúng vị trí)
Copy chart
No responses yet for this question.
Khu đất đang
Copy chart
No responses yet for this question.
Diện tích khu đất ước tính (m²/ha)
Copy chart
No responses yet for this question.
Đường vào hiện trạng
Copy chart
No responses yet for this question.
Có nguồn điện & nước phục vụ thi công không?
Copy chart
No responses yet for this question.
ĐẶC TÍNH ĐỒI DỐC & NƯỚC MƯA
Độ dốc trung bình khu vực cần làm hạ tầng
Copy chart
No responses yet for this question.
Hiện trạng nước mưa
Copy chart
No responses yet for this question.
Mùa mưa khu vực này thường
Copy chart
No responses yet for this question.
Đất hiện trạng (ước tính)
Copy chart
No responses yet for this question.
Dấu hiệu rủi ro taluy/sạt
Copy chart
No responses yet for this question.
MỤC TIÊU & HÌNH THỨC 3T THAM GIA
Mục tiêu quan trọng nhất
Copy chart
No responses yet for this question.
Anh cần 3T hỗ trợ theo hình thức
Copy chart
No responses yet for this question.
Thời điểm mong muốn khảo sát
Copy chart
No responses yet for this question.
Ngân sách dự kiến cho hạng mục hạ tầng đồi dốc
Copy chart
No responses yet for this question.
CÂU CHỐT PHÂN NHÁNH (Chọn 1)
Hạng mục ưu tiên số 1 cần xử lý ngay
Copy chart
No responses yet for this question.
A: THOÁT NƯỚC – CHỐNG XÓI
Vấn đề chính hiện tại
Copy chart
No responses yet for this question.
Tuyến thoát nước dự kiến
Copy chart
No responses yet for this question.
Hạng mục cần làm
Copy chart
No responses yet for this question.
Điểm xả cuối (xả vào đâu? suối/mương công cộng/hố thấm…)
No responses yet for this question.
Yêu cầu đặc biệt
Copy chart
No responses yet for this question.
B: ĐƯỜNG NỘI KHU / RAM DỐC
Loại đường
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều dài tuyến
Copy chart
No responses yet for this question.
Bề rộng mặt đường
Copy chart
No responses yet for this question.
Kết cấu mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Nền đường hiện trạng
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu thoát nước mặt đường
Copy chart
No responses yet for this question.
C: TERRACE / SAN NỀN BẬC THANG
Số bậc / số mặt bằng cần tạo
Copy chart
No responses yet for this question.
Diện tích mỗi mặt bằng (ước tính)
No responses yet for this question.
Mục đích sử dụng mặt bằng
Copy chart
No responses yet for this question.
Nguồn đất đào/đắp
Copy chart
No responses yet for this question.
Có yêu cầu tường chắn/ kè theo bậc không?
Copy chart
No responses yet for this question.
D: KÈ CHẮN – TALUY – GIA CỐ MÁI DỐC    
Vị trí cần gia cố
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều dài tuyến kè/ taluy
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều cao kè/ mái dốc
Copy chart
No responses yet for this question.
Giải pháp mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Có nước rỉ/mạch nước trong taluy không?
Copy chart
No responses yet for this question.
Ràng buộc thi công
Copy chart
No responses yet for this question.
E: “XANH THỰC DỤNG” (Hạ tầng xanh)
Mục tiêu “xanh” ưu tiên
Copy chart
No responses yet for this question.
Giải pháp quan tâm
Copy chart
No responses yet for this question.
Khu vực áp dụng
No responses yet for this question.
Mức chấp nhận bảo trì
Copy chart
No responses yet for this question.
F: CÔNG TRÌNH PHỤ TRỢ
Hạng mục phụ trợ
Copy chart
No responses yet for this question.
Quy mô ước tính (m², kích thước, số lượng)
No responses yet for this question.
Yêu cầu thoát nước & chống thấm
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu hoàn thiện
Copy chart
No responses yet for this question.
HỒ SƠ ĐÍNH KÈM & GHI CHÚ 
Các hạng mục khác ngoài “ưu tiên số 1” (nếu có)
Copy chart
No responses yet for this question.
Tài liệu/ảnh hiện trạng
No responses yet for this question.
Link Drive/Video/Album ảnh
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu đặc biệt/điều cấm kỵ của khu đất
No responses yet for this question.
Có liên quan ranh giới đất/hàng xóm/đường đi chung không?
Copy chart
No responses yet for this question.
CHỐT & HẸN KHẢO SÁT 
Hình thức báo giá mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Thời điểm 3T có thể khảo sát
Copy chart
No responses yet for this question.
Xác nhận
Copy chart
No responses yet for this question.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms
.