Copy responder link
Copy
Publish
Section 1 of 14
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
Để chất lượng tư vấn và chăm sóc khách hàng ngày một tốt hơn, chúng tôi kính mong quý khách điền vào Biểu mẫu dưới đây.
 3T cam kết mọi thông tin mà khách hàng cung cấp chỉ lưu hành nội bộ mà không chia sẻ ra bên ngoài.
This form is automatically collecting emails from all respondents.Change settings
Section 2 of 14
THÔNG TIN LIÊN HỆ 
Họ và tên người liên hệ
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Vai trò
Question Type
Loading image…
Chủ đầu tư
Đại diện CĐT
Quản lý vận hành
Thiết kế
Other:
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Tên dự án / Farm / KDL / Khu dân cư
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Số điện thoại
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Email
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Kênh liên hệ ưu tiên
Question Type
Loading image…
Zalo
Gọi điện
Email
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Khung giờ tiện liên hệ
Question Type
Loading image…
Sáng
Chiều
Tối
Giờ hành chính
Linh hoạt
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 3 of 14
VỊ TRÍ & HIỆN TRẠNG TÓM TẮT
Địa chỉ khu đất (ghi rõ xã/phường, huyện, tỉnh)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Link Google Map (đặt ghim đúng vị trí)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Khu đất đang
Question Type
Loading image…
Đất trống
Đang làm dở
Đang vận hành (có khách/nhân sự)
Cải tạo
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Diện tích khu đất ước tính (m²/ha)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Đường vào hiện trạng
Question Type
Loading image…
Xe tải nhỏ vào được
Xe tải lớn vào được
Chỉ xe bán tải
Xe máy
Phải trung chuyển
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Có nguồn điện & nước phục vụ thi công không?
Question Type
Loading image…
Có sẵn
Có nhưng hạn chế
Chưa có
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 4 of 14
ĐẶC TÍNH ĐỒI DỐC & NƯỚC MƯA
Độ dốc trung bình khu vực cần làm hạ tầng
Question Type
Loading image…
<10%
10–20%
20–35%
>35%
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Hiện trạng nước mưa
Question Type
Loading image…
Có xói rãnh
Có điểm tụ thủy
Có ngập cục bộ
Nước chảy tràn sang đất hàng xóm
Chưa thấy vấn đề
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Mùa mưa khu vực này thường
Question Type
Loading image…
Mưa vừa
Mưa lớn theo đợt
Hay mưa cực đoan
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Đất hiện trạng (ước tính)
Question Type
Loading image…
Đất đỏ bazan
Đất sét dẻo
Đất pha cát
Đất tơi rời
Đất lẫn đá
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Dấu hiệu rủi ro taluy/sạt
Question Type
Loading image…
Nứt đất
Trượt cục bộ
Có mạch nước rỉ
Đất bở khi mưa
Không có dấu hiệu
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 5 of 14
MỤC TIÊU & HÌNH THỨC 3T THAM GIA
Mục tiêu quan trọng nhất
Question Type
Loading image…
Chống xói/ngập là số 1
Tiến độ
Tối ưu chi phí
Tính “xanh” & cảnh quan
Kết hợp tất cả
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Anh cần 3T hỗ trợ theo hình thức
Question Type
Loading image…
Khảo sát + phương án sơ bộ
Lập BOQ/dự toán
Thi công nhân công
Thi công trọn gói (nhân công + vật tư)
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Thời điểm mong muốn khảo sát
Question Type
Loading image…
Trong 48h
Trong 7 ngày
2–4 tuần
1–3 tháng
Chưa xác định
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Ngân sách dự kiến cho hạng mục hạ tầng đồi dốc
Question Type
Loading image…
Chưa xác định
<200tr
200–500tr
1–3t
>3t
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 6 of 14
CÂU CHỐT PHÂN NHÁNH (Chọn 1)
Hạng mục ưu tiên số 1 cần xử lý ngay
Question Type
Loading image…
A. Thoát nước – chống xói (mương, rãnh, cống, tiêu năng, hố ga…)
B. Đường nội khu / lối đi / ram dốc
C. San nền bậc thang (Terrace) / tạo mặt bằng theo cốt
D. Kè chắn – taluy – gia cố mái dốc (kè đá, tường chắn, rọ đá, neo/lưới địa…)
E. Hạ tầng xanh “Xanh thực dụng” (mương thấm, bồn giữ nước, vật liệu thấm, hoàn nguyên phủ xanh…)
F. Công trình phụ trợ (nền nhà kho/nhà kỹ thuật/WC, bệ máy, sân thao tác…)
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 7 of 14
A: THOÁT NƯỚC – CHỐNG XÓI
Vấn đề chính hiện tại
Question Type
Loading image…
Nước chảy xiết tạo rãnh
Xói chân đường
Ngập tụ thủy
Nước tràn vào công trình
Nước tràn ra đất khác
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Tuyến thoát nước dự kiến
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Hạng mục cần làm
Question Type
Loading image…
Mương hở
Cống tròn
Cống hộp
Hố ga
Rãnh xương cá
Bậc nước–tiêu năng
Hố lắng
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Điểm xả cuối (xả vào đâu? suối/mương công cộng/hố thấm…)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Yêu cầu đặc biệt
Question Type
Loading image…
Không đục phá nhiều
Thi công cuốn chiếu
Không làm đục nước ra ngoài
Khác
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 8 of 14
B: ĐƯỜNG NỘI KHU / RAM DỐC
Loại đường
Question Type
Loading image…
Đường xe máy/buggy
Đường ô tô con
Đường xe tải
Đường dịch vụ–cứu hộ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Chiều dài tuyến
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Bề rộng mặt đường
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Kết cấu mong muốn
Question Type
Loading image…
Cấp phối
Bê tông
Nhựa
Gạch block thấm
Chưa quyết
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Nền đường hiện trạng
Question Type
Loading image…
Nền cứng
Nền yếu
Có đá tảng
Dễ lầy khi mưa
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Yêu cầu thoát nước mặt đường
Question Type
Loading image…
Bắt buộc không đọng nước
Chấp nhận đọng cục bộ
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 9 of 14
C: TERRACE / SAN NỀN BẬC THANG
Số bậc / số mặt bằng cần tạo
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Diện tích mỗi mặt bằng (ước tính)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Mục đích sử dụng mặt bằng
Question Type
Loading image…
Khu lưu trú
Nhà hàng–café
Khu trồng trọt
Bãi xe
Khu kỹ thuật
Other:
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Nguồn đất đào/đắp
Question Type
Loading image…
Cân bằng tại chỗ
Thiếu đất đắp
Dư đất đào
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Có yêu cầu tường chắn/ kè theo bậc không?
Question Type
Loading image…
Không
Chưa xác định
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 10 of 14
D: KÈ CHẮN – TALUY – GIA CỐ MÁI DỐC    
Vị trí cần gia cố
Question Type
Loading image…
Taluy âm (cắt vào núi)
Taluy dương (đắp ra ngoài)
Chân đường
Quanh công trình
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Chiều dài tuyến kè/ taluy
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Chiều cao kè/ mái dốc
Question Type
Loading image…
<1.5m
1.5–3m
3–5m
>5m
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Giải pháp mong muốn
Question Type
Loading image…
Kè đá hộc
Tường chắn trọng lực
Rọ đá (gabion)
BTCT
Lưới địa–trồng cỏ
Neo đất
Theo tư vấn 3T
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Có nước rỉ/mạch nước trong taluy không?
Question Type
Loading image…
Không
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Ràng buộc thi công
Question Type
Loading image…
Mặt bằng chật
Không được rung ồn
Thi công mùa mưa
Có nhà dân sát
Other:
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 11 of 14
E: “XANH THỰC DỤNG” (Hạ tầng xanh)
Mục tiêu “xanh” ưu tiên
Question Type
Loading image…
Giảm bê tông hóa
Tăng thấm & giữ nước
Hoàn nguyên phủ xanh nhanh
Vừa đủ, không hình thức
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Giải pháp quan tâm
Question Type
Loading image…
Mương thấm sinh học (bioswale)
Bồn cây giữ nước / rãnh cỏ
Vật liệu thấm (gạch thấm, đá dăm…)
Tối ưu vật tư địa phương
Phủ xanh chống xói ngay sau thi công
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Khu vực áp dụng
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Mức chấp nhận bảo trì
Question Type
Loading image…
Ít bảo trì
Bảo trì định kỳ
Chưa tính tới
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 12 of 14
F: CÔNG TRÌNH PHỤ TRỢ
Hạng mục phụ trợ
Question Type
Loading image…
Nền nhà kho
Nhà kỹ thuật
WC
Bệ máy
Sân thao tác
Móng–bệ đỡ
Other:
Add option
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Quy mô ước tính (m², kích thước, số lượng)
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Yêu cầu thoát nước & chống thấm
Question Type
Loading image…
Bắt buộc
Có thì tốt
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Yêu cầu hoàn thiện
Question Type
Loading image…
Cơ bản
Khá
Theo spec CĐT
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 13 of 14
HỒ SƠ ĐÍNH KÈM & GHI CHÚ 
Các hạng mục khác ngoài “ưu tiên số 1” (nếu có)
Question Type
Loading image…
Thoát nước
Đường
Terrace
Kè-talui
Xanh thực dụng
Phụ trợ
Chưa có
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Tài liệu/ảnh hiện trạng
Question Type
Loading image…
Add file
View folder
Allow only specific file types
Maximum number of files
Maximum file size
View folder
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Link Drive/Video/Album ảnh
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Yêu cầu đặc biệt/điều cấm kỵ của khu đất
Question Type
Loading image…
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Có liên quan ranh giới đất/hàng xóm/đường đi chung không?
Question Type
Loading image…
Có (cần làm rõ trước)
Không
Chưa rõ
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Section 14 of 14
CHỐT & HẸN KHẢO SÁT 
Hình thức báo giá mong muốn
Question Type
Loading image…
Báo giá sơ bộ theo tuyến/khối lượng ước tính
Báo giá theo BOQ thiết kế
Báo giá trọn gói theo phạm vi chốt sau khảo sát
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Thời điểm 3T có thể khảo sát
Question Type
Loading image…
Trong 48h
3–7 ngày
2–4 tuần
Chưa chốt
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Xác nhận
Question Type
Loading image…
Tôi xác nhận thông tin cung cấp là đúng và đồng ý để 3T liên hệ khảo sát/tư vấn.
Add option
or
add "Other"
Answer key
(0 points)
Loading...
Loading…
Link to Sheets
Insights
Total points distribution
Loading...
Loading responses…
THÔNG TIN LIÊN HỆ 
Họ và tên người liên hệ
Copy chart
No responses yet for this question.
Vai trò
Copy chart
No responses yet for this question.
Tên dự án / Farm / KDL / Khu dân cư
Copy chart
No responses yet for this question.
Số điện thoại
Copy chart
No responses yet for this question.
Email
Copy chart
No responses yet for this question.
Kênh liên hệ ưu tiên
Copy chart
No responses yet for this question.
Khung giờ tiện liên hệ
Copy chart
No responses yet for this question.
VỊ TRÍ & HIỆN TRẠNG TÓM TẮT
Địa chỉ khu đất (ghi rõ xã/phường, huyện, tỉnh)
No responses yet for this question.
Link Google Map (đặt ghim đúng vị trí)
Copy chart
No responses yet for this question.
Khu đất đang
Copy chart
No responses yet for this question.
Diện tích khu đất ước tính (m²/ha)
Copy chart
No responses yet for this question.
Đường vào hiện trạng
Copy chart
No responses yet for this question.
Có nguồn điện & nước phục vụ thi công không?
Copy chart
No responses yet for this question.
ĐẶC TÍNH ĐỒI DỐC & NƯỚC MƯA
Độ dốc trung bình khu vực cần làm hạ tầng
Copy chart
No responses yet for this question.
Hiện trạng nước mưa
Copy chart
No responses yet for this question.
Mùa mưa khu vực này thường
Copy chart
No responses yet for this question.
Đất hiện trạng (ước tính)
Copy chart
No responses yet for this question.
Dấu hiệu rủi ro taluy/sạt
Copy chart
No responses yet for this question.
MỤC TIÊU & HÌNH THỨC 3T THAM GIA
Mục tiêu quan trọng nhất
Copy chart
No responses yet for this question.
Anh cần 3T hỗ trợ theo hình thức
Copy chart
No responses yet for this question.
Thời điểm mong muốn khảo sát
Copy chart
No responses yet for this question.
Ngân sách dự kiến cho hạng mục hạ tầng đồi dốc
Copy chart
No responses yet for this question.
CÂU CHỐT PHÂN NHÁNH (Chọn 1)
Hạng mục ưu tiên số 1 cần xử lý ngay
Copy chart
No responses yet for this question.
A: THOÁT NƯỚC – CHỐNG XÓI
Vấn đề chính hiện tại
Copy chart
No responses yet for this question.
Tuyến thoát nước dự kiến
Copy chart
No responses yet for this question.
Hạng mục cần làm
Copy chart
No responses yet for this question.
Điểm xả cuối (xả vào đâu? suối/mương công cộng/hố thấm…)
No responses yet for this question.
Yêu cầu đặc biệt
Copy chart
No responses yet for this question.
B: ĐƯỜNG NỘI KHU / RAM DỐC
Loại đường
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều dài tuyến
Copy chart
No responses yet for this question.
Bề rộng mặt đường
Copy chart
No responses yet for this question.
Kết cấu mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Nền đường hiện trạng
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu thoát nước mặt đường
Copy chart
No responses yet for this question.
C: TERRACE / SAN NỀN BẬC THANG
Số bậc / số mặt bằng cần tạo
Copy chart
No responses yet for this question.
Diện tích mỗi mặt bằng (ước tính)
No responses yet for this question.
Mục đích sử dụng mặt bằng
Copy chart
No responses yet for this question.
Nguồn đất đào/đắp
Copy chart
No responses yet for this question.
Có yêu cầu tường chắn/ kè theo bậc không?
Copy chart
No responses yet for this question.
D: KÈ CHẮN – TALUY – GIA CỐ MÁI DỐC    
Vị trí cần gia cố
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều dài tuyến kè/ taluy
Copy chart
No responses yet for this question.
Chiều cao kè/ mái dốc
Copy chart
No responses yet for this question.
Giải pháp mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Có nước rỉ/mạch nước trong taluy không?
Copy chart
No responses yet for this question.
Ràng buộc thi công
Copy chart
No responses yet for this question.
E: “XANH THỰC DỤNG” (Hạ tầng xanh)
Mục tiêu “xanh” ưu tiên
Copy chart
No responses yet for this question.
Giải pháp quan tâm
Copy chart
No responses yet for this question.
Khu vực áp dụng
No responses yet for this question.
Mức chấp nhận bảo trì
Copy chart
No responses yet for this question.
F: CÔNG TRÌNH PHỤ TRỢ
Hạng mục phụ trợ
Copy chart
No responses yet for this question.
Quy mô ước tính (m², kích thước, số lượng)
No responses yet for this question.
Yêu cầu thoát nước & chống thấm
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu hoàn thiện
Copy chart
No responses yet for this question.
HỒ SƠ ĐÍNH KÈM & GHI CHÚ 
Các hạng mục khác ngoài “ưu tiên số 1” (nếu có)
Copy chart
No responses yet for this question.
Tài liệu/ảnh hiện trạng
No responses yet for this question.
Link Drive/Video/Album ảnh
Copy chart
No responses yet for this question.
Yêu cầu đặc biệt/điều cấm kỵ của khu đất
No responses yet for this question.
Có liên quan ranh giới đất/hàng xóm/đường đi chung không?
Copy chart
No responses yet for this question.
CHỐT & HẸN KHẢO SÁT 
Hình thức báo giá mong muốn
Copy chart
No responses yet for this question.
Thời điểm 3T có thể khảo sát
Copy chart
No responses yet for this question.
Xác nhận
Copy chart
No responses yet for this question.
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions
.