Evaluation des besoins en Mode de Garde
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Combien d'enfants de moins de 6 ans avez-vous?
Attendez-vous un enfant?
Ages
Date approximative de naissance :
MM
/
DD
/
YYYY
Actuellement, avez-vous un mode de garde pour votre (vos) enfant(s)?
Ce mode de garde, est il votre choix
Si non précisez
Si vous aviez besoin de faire garder votre (vos) enfant(s),
ce serait :
Les horaires souhaités
Time
:
jusqu'a
Time
:
Profession des parents
Père
Mère
Date souhaitée pour la garde de votre enfant:
MM
/
DD
/
YYYY
Code Postal
Facultatif
Nom
Prénom
Adresse
Tèl
Mail
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