Request edit access
Ergotherapeuten uitvraag Ontmoetelza.nl
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ergotherapeuten uitvraag 'ontmoetelza'
Deze online vragenlijst is bedoeld voor het delen van informatie van de ergotherapeuten. De informatie is in eerste instantie bedoeld voor collega zorgprofessionals. Er wordt onderscheid gemaakt tussen gegevens die (publiekelijk) online gedeeld worden en gegevens die niet gebruikt worden voor online publicatie op 'ontmoetelza.nl'. Deze informatie zal gebruikt worden voor een 'smoelenboek' van het lokale wijknetwerk, te gebruiken voor intercollegiaal overleg of noodgevallen.
Wat is je naam? *
Wat is de naam van de (Ergotherapie)Praktijk? *
Wat is je KP-nummer? (dit wordt niet online gedeeld maar gebruikt in geval van scholingen) *
Wat is je algemene mailadres? (dit wordt WEL online gedeeld op ontmoetelza.nl) *
Heb je nog een ander mailadres? (dit wordt NIET online gedeeld maar bijv. opgenomen in een lokaal 'smoelenboek')
Wat is je telefoonnummer? (dit wordt WEL online gedeeld op ontmoetelza.nl) - vast en/of mobiel.
Wat is de link naar website van de Praktijk? *
Is de praktijk onderdeel van een Gezondheidscentrum? Zo ja, wat is de naam van het gezondheidscentrum? *
Is de praktijk aangesloten bij een wijksamenwerkingsverband (WSV)? *
Required
Wat zijn de adresgegevens van de Praktijk?
Heb je nog een ander telefoonnummer (dit wordt NIET online gedeeld maar bijv. opgenomen in een lokaal 'smoelenboek')
Wat zijn je specialisaties? *
Required
Schijf een persoonlijke 'ontmoetingstekst' die wordt getoond bij je profiel (zie voorbeelden op ontmoetelza.nl bij de profielen van andere zorgprofessionals). Mensen kunnen gebruik maken van de specialisaties in de filter, maar ook gebruik maken van zoektermen in het vrije zoekveld, dus verwerk termen die relevant zijn voor collega's om jou daarmee te vinden!: *
Van welke digitale tools maak je gebruik:
Toelichting indien 'anders' aangevinkt
Zorgmailadres indien van toepassing:
Dankjewel voor het delen van je gegevens voor 'ontmoetelza.nl'! Om de 'persoonlijke ontmoetingsteksten' ook echt persoonlijk te maken voorzien we ze graag van een foto. Deze kan gestuurd worden naar admin@amstellandzorg.nl (o.v.v. voor- en achternaam).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report