食物アレルギーの誤食＆ひやりはっと事例アンケート調査
「平成26年度消費生活の安定及び向上に向けた県民提案事業」
この調査は、千葉県からの委託を受けてNPO法人千葉アレルギーネットワークが行うものです。ご記入いただきました事例は、冊子（無料配布）作成のための資料として活用し、冊子の内容はインターネット上でも公開させていただく予定です。これにより、誤食事故が減り、食物アレルギーの患者さんの理解や安全確保に貢献できると期待しております。
＊事例が複数ある場合はお手数ですがそれぞれ再入力してください。
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年齢 *
今のお子さんの年齢を教えてください。0歳の時は何か月かご入力ください。
お子さんの性別 *
除去をしているアレルゲン *
７品目以外はその他の欄にご入力ください。（複数回答可）
Required
主に関わった方 *
誤食を起こした時や起こしそうになった時のことをご入力ください。 *
何歳のとき
どこで起こりましたか。 *
自宅、親戚の家、レストラン、保育園など具体的にご入力ください。
どういう時に起こりましたか。 *
おやつのとき、朝食時など具体的にご入力ください。
何を食べて（食べそうになって）その中の原因と思われるアレルゲンもご入力ください。 *
例）お兄ちゃんの食べていたパン（乳成分）
どうなりましたか？（どう防げましたか） *
例）母親の私がいましたが目を離したすきに食べてしまって、全身にじんましんと咳が出ました。処方されている薬を飲んで様子をみましたが、治まらないのでエピペンを打ちました。その後病院を受診しました。＊周りに誰がいて、どのように対処し、症状はじんましんや咳など範囲や重症度など詳しくご記入ください。
この誤食事故を防ぐためにはどのようなことが考えられますか。 *
お住まいの地域 *
医療機関の受診を受けましたか *
行かなかった場合は理由も入力してください。（軽い症状だったからなど）
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