Profil Anggota Aussi Remaja & Dewasa

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon mengisi data diri sebagai Anggota Autismart Indonesia Remaja & Dewasa

Email *

Nama *

Jelaskan apa kaitan Anda dengan Individu Autistik *

Seorang individu Autistik

Orang tua/wali individu Autistik

Pendamping individu Autistik

Other:

Nomor WhatsApp yang dipakai bergabung dalam grup AUSSI Remaja & Dewasa *

Domisili *

Rentang Usia Anda atau Individu Autistik Remaja/Dewasa yang didampingi *

12-14 tahun

15-17 tahun

18-22 tahun

23-25 tahun

26-29 tahun

30-35 tahun

36-39 tahun

40-45 tahun

46 tahun ke atas

Other:

Jelaskan hubungan Anda dengan Individu Autistik/DBK *

Seorang dewasa Autistik/DBK

Saudara dewasa Autistik/DBK

Orang tua dewasa Autistik/DBK

Wali/Pendamping Dewasa Autistik/DBK

Other:

Tuliskan secara singkat harapan anda untuk grup Aussi Remaja & Dewasa dan masa depan Individu Autistik Dewasa di Indonesia *

Ceritakan apa bakat dan minat yang ingin Anda kembangkan *

Ceritakan apa tujuan dan target dalam hidup Anda *

Apakah Anda punya cita-cita? Silakan untuk diceritakan *

Jika Anda punya tujuan hidup. Apakah ada penghambat yang Anda rasakan? Ceritakan yuk *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report