Request edit access
Регистрация на группу поддержки для родителей, потерявших ребенка в возрасте ребёнка от 1 года до 18 лет
Здравствуйте! Просим Вас заполнить анкету для предоставления помощи в группе поддержки.

‼️  Обращаем Ваше внимание, что регистрация на участие заканчивается за 24 часа до начала мероприятия.

На каждую встречу - анкета заполняется отдельно.

 Продолжительность встречи 2,5 - 3 часа.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Выберите удобный день и время для участия в группе поддержки *
 Ф.И.О.: *
Дата рождения:
 Фактический адрес проживания:
Контактные данные: телефон *
Контактные данные: электронный адрес *
Семейное положение: *
Required
Наличие ещё детей: *
Уровень образования:
Clear selection
Степень занятости:
Clear selection
Что произошло с Вашим ребёнком? *
В каком возрасте умер Ваш ребёнок?
Как давно произошла утрата? *
Кем был для Вас умерший ребенок? *
Были ли у вас потери детей ранее или эта первая? *
Как Вы оцениваете свое актуальное психологическое состояние? *
Обращались ли Вы прежде за психологической помощью? *
Работали ли Вы индивидуально с психологом фонда? Если да, то с кем? *
Обращались ли Вы прежде за психиатрической помощью?
Clear selection
Если Вы принимаете антидепрессанты/транквилизаторы укажите какие:
Укажите какой раз посещаете группу:
Clear selection
Откуда вы узнали о Фонде «Свет в Руках»? *
Согласны ли вы, чтобы мы Вам присылали информацию о наших мероприятиях
Clear selection
 Согласны ли вы, чтобы мы с Вами связывались по каким-либо необходимостям Фонда
Clear selection
Я согласен на обработку данных для ведения статистики *
Я согласен на получение информационных сообщений с сайта http://lightinhands.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений. *
Персональные данные будут обработаны в согласии с политикой конфиденциальности Фонда https://lightinhands.ru/dokumenty-fonda *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms