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アレルギー講習会の申し込み
PAEとは、子どものアレルギーに関する専門知識と教育技術を習得したコメディカルの資格（日本小児臨床アレルギー学会認定）です。
当センターでは、
アレルギーに関する知識や技術の普及のために、
PAEが
教育機関や行政機関、一般の方々に向けて
、ぜん息やアトピー性皮膚炎、食物アレルギーに関する講習会を実施しております。
アレルギー講習会を検討され、PAEに講師をご希望される方は、下記の必要事項を記入して申し込んでください。
後日、改めて担当者から連絡させていただきます。
【注意事項】
料金は、PAE一人あたり1時間1万円です。
PAEは日々病院での業務をおこなっており、また他施設等からの依頼も多数あるため、必ずしもご希望の日時にそえない場合があることをご了承ください。
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依頼者（講習会担当者）さまのお名前
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依頼者 （講習会担当者） さまのご役職
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連絡先（電話番号）
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所属名（間違い防止のためフリガナもお願いします）
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ご希望される講習会内容
*
ぜん息（病気・日常生活の対応）
ぜん息（吸入・自己管理）
アトピー性皮膚炎（病気・日常生活の対応）
アトピー性皮膚炎（スキンケア・外用薬塗布方法）
食物アレルギー（病気・日常生活の対応）
エピペンの使用方法と緊急時の対応
アレルギー全般について
その他
Required
参加人数
*
10名以下
10~20名
20~30名
30~50名
50名以上
対象者
*
学校教員・幼稚園教諭・保育士
子どもに関連する施設等の職員（医療者・教育者でない）
アレルギーの子どもをもつ保護者
アレルギーをもつ子ども（小学生・中学生・高校生）
一般の方
一般の子ども（小学生・中学生・高校生）
その他:
Required
第一希望の日時をご記入下さい
*
Your answer
第二希望の日時をご記入下さい
*
Your answer
第三希望の日時をご記入下さい
*
Your answer
その他のご希望の日時をご記入ください（複数記入可）
Your answer
貴施設について確認したいことがあります。該当する項目にチェックをお願いします
*
持ち込みUSBは使用できる
依頼者さまによるPCの準備あり
依頼者さまによるプロジェクターの準備あり
PAEが車で来訪ができる（駐車場がある）
講習会で、PAEが準備するものがある（配布用資料・エピペントレーナー等）
契約時に印鑑が必要である
契約時に口座番号のわかるものが必要である
契約時にマイナンバーが必要である
契約時に身分証明書が必要である
契約時にその他に必要な物品がある（担当のPAEが決まり次第、当人にお伝えください）
Other:
Required
その他、連絡や質問事項があればご記入下さい
Your answer
最後に、上記の「PAEによるアレルギー講習会の依頼申込書」の説明欄の【注意事項】を読まれ、ご理解いただけましたか
*
はい、理解しました
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