Request edit access
טופס משתתף/ת לריטריט יום "מייצרים מציאות חדשה "  - דצמבר 2022
היי, כדי שנוכל לוודא התאמתך לריטריט אנא מלא/י טופס זה במלואו, תודה על שיתוף הפעולה!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם ומשפחה  *
טלפון נייד *
מייל *
מגדר  *
קישור אל פרפיל פייסבוק  *
איך שמעת על חן רפסון הראל? *
איך שמעת על הריטריט ? *
באם ציינת "אחר בבקשה פרט/י
מצב בריאותי- האם נוטל תרופות פסיכיאטריות? האם היית באשפוז בחצי שנה האחרונה? אם כן- נשמח להתעדכן לגבי הנושא.  *
האם יש מגבלות בריאות כלשהן? *
באיזה תחום או תחומים בחייך היית רוצה לייצר מציאות חדשה? *
באם ציינת אחר בבקשה פרט/י
במידה ויתקיים תהליך הילינג, האם היית רוצה להשתתף כהילר או כמישהו שעובר הילינג על ידי קבוצה של מספר  (תערך הגרלה בין המעוניינים לעבור הילינג). משתתפים *
האם יש לך רקע קודם בסדנאות/ ריטריטים  בכלל וביצירת מציאות בפרט ? אם כן נשמח לפירוט   *
מה עלול להפריע לך במהלך הריטריט ? האם יש לך חששות?  *
מ-1 עד 10 עד כמה את/ה מאמינ/ה שאפשרי לך ללהגיע  למקום בו את יוצרת את מציאות חייך המיטבית בעזרת מחשבות תחושות ורגשות ותודעה באופן כללי ? *
לא מאמינ/ה שאצליח
ברור שכן! החלטתי וזה יקרה

הצהרה
אני מצהיר/ה שבזמן הרשמתי לריטריט בהנחיית חן רפסון הראל אני בגיר/ה וכשיר/ה
להתנסות במאמצים גופניים/אנרגטיים כמו מדיטצייה, ריקוד ונשימה, ובאתגרים רגשיים .
השתתפותי בפעילויות הינה על דעתי ומרצוני הטוב, ובאחריותי האישית בלבד.
ביכולתי לעצור את התהליך בכל שלב או להשתתף רק בחלק ממנו.

[למען הסר ספק, חן אינה רופאה או מטפלת נפשי]

בזאת אני מקבל על עצמי ומתחייב:
1. לשתף פעולה בתהליך כמיטב יכולתי עם כל הנוגעים בדבר: מנחים, מסייעים ומשתתפים, ולשמור על חסיון
2. להימנע מגרימת נזק לאדם ולרכוש, לשמור על נקיון אישי וסביבתי.
3. לדאוג לרווחתי הגופנית והנפשית במהלך הריטריט ולמסור למנחים כל מידע רלוונטי בנידון לרבות אשפוזים ונטילת תרופות.
4. להימנע משימוש בסמים או אלכוהול בחמש השעות שלפני הריטריט ובמהלך הריטריט עצמו.
5. אני מצפה להעברת ידע ופעילות בגישה נאותה והולמת לנושא. מעבר לכך לא תהיה מצדי כל טענה או תביעה אל מול המנחים ויתר הנוגעים בדבר, באשר למה שיקרה לי או בקשר אלי, במהלך הסדנה או בקשר אליה, לפניה או לאחריה, לרבות הימנעות מכל צעד שהוא שעלול להזיק לנוגעים בדבר או לעניינם.
6. אין להשתמש בתכני הסדנה לצרכי הנחייה בפעילויות שונות ללא אישור מפורש מחן.
7. במידה ואינך חש בטוב, נא לעדכן את רונה 050-4200566
לטובת כולנו אין להגיע חולים לריטריט
אישור הרשמה  *
עוד שאלות / הערות שיש לך אלינו לקראת הריטריט/ משהו שנוכל לעזור?
תודה ונתראה בקרוב מחכים להיפגש!, 
חן וצוות
 "מייצרים מציאות חדשה".
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report