Request edit access
INSTRUMEN SUPERVISI BANTUAN REVITALISASI UKS TAHUN 2018
DATA SEKOLAH
Nama SMK (Ditulis lengkap)
Alamat SMK
Kabupaten/Kota Asal SMK
Provinsi Asal SMK
NPSN SMK
No Telp/HP SMK
Email SMK
PERTANYAAN TERKAIT UKS
1. Apakah ada SK Tim Pelaksana UKS?
2. Apakah ada dokumen rencana kegiatan UKS tahun 2018?
*jika ada lampirkan fotocopy dokumen disini
3. Apakah rapat Tim Pelaksana UKS secara berkala dilaksanakan:
4. Apakah ada rencana anggaran Belanja UKS yang masuk ke dalam Rencana Kerja Sekolah dan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah (RAPBS) tahun 2018?
*jika ada lampirkan fotocopy dokumen disini
5. Apakah ada kontribusi dana dan tenaga dari komite sekolah?
*jika ada, sebutkan
6. Apakah ada kontribusi dana dan tenaga dari Dinas Pendidikan Provinsi?
7. Apakah ada kontribusi dari : (jawaban boleh lebih dari satu)
8. Apakah Ada keterlibatan dari : (jawaban boleh lebih dari satu)
9. Dengan adanya Program Revitalisasi UKS, menurut Saudara apakah peserta didik telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam hidup bersih dan sehat?
*jika ada, sebutkan
10. Apakah tersedia media Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) hidup bersih dan sehat?
*jika ada, sebutkan
11. Apakah tersedia sarana dan prasarana UKS (ruang UKS, peralatan pendukung, perabot UKS)?
*jika ada, sebutkan
*jika tidak, jelaskan sebabnya
12. Apakah tersedia air bersih yang cukup?
*jika tidak, jelaskan bagaimana rencana mengadakannya
13. Apakah tersedia kantin sehat? (perlatan makan, tempat penyimpanan, makanan sehat, alat proteksi penjamah makanan, tempat cuci tangan, tempat sampah, dan tempat cuci piring)
*jika tidak, jelaskan bagaimana keadaan kantin yang ada
14. Apakah tersedia kebun gizi (lahan, tanaman buah dan sayur, air cukup, dan alat pertanian)
*jika tidak, jelaskan bagaimana keadaan kebun gizi yang ada
15. Apakah tersedia tempat sampah organik dan non organik?
*jika tidak, jelaskan bagaimana keadaan sampah yang ada
16. Apakah tersedia tempat pengolahan limbah?
*Jika tidak, jelaskan bagaimana keadaan limbah yang ada
17. Apakah ada kegiatan pembuatan produk daur ulang limbah?
*Jika tidak, jelaskan bagaimana membuang limbah yang ada
18. Apakah tersedia media cetak tentang UKS: (jawaban boleh lebih dari satu)
19. Apakah poster-poster dan media publikasi tentang UKS tersebut terdapat di area sekolah?(Petugas mengamati)
*jika tidak, apa sebabnya jelaskan
20. Apakah tersedia media elektronik: (jawaban boleh lebih dari satu)
21. Apakah tersedia tempat cuci tangan dengan air dan sabun?
22. Apakah tersedia ventilasi dan pencahayaan kelas yang memadai?
23. Apakah diterapkan kawasan bebas jentik nyamuk?
24. Apakah diterapkan kawasan tanpa asap rokok?
25. Apakah diterapkan kawasan tanpa kekerasan?
26. Bagaimana kondisi Kamar mandi/WC Guru?
27. Bagaimana kondisi Kamar mandi/WC Peserta didik?
28. Bagaimana kondisi kebersihan halaman Sekolah?
29. Bagaimana kondisi kebersihan diri peserta didik secara umum?
30. Bagaimana kondisi kesehatan diri peserta didik secara umum?
31. Tinggi Badan dan Berat Badan peserta didik secara umum?
Diatas normal : .......... %
Normal : .......... %
Dibawah normal : .......... %
32. Persentasi absen (ketidakhadiran) peserta didik yang sakit per tahun : ....... %
33. Guru yang mengintegrasikan program UKS dalam mata pelajaran dibuktikan dengan satuan pelajaran (SP)?
34. Apa saja kegiatan layanan yang diberikan sekolah untuk siswa?
35. Apakah seluruh siswa sudah memiliki dan mengisi buku rapor kesehatanku (minimal 1 kelas)?
*jika belum, apa sebabnya jelaskan
36. Apakah ada petugas Puskesmas yang mengunjungi sekolah secara rutin?
jika ada, berapa kali dalam setahun sebutkan
jika tidak, apa sebabnya jelaskan
37. Apakah di sekolah Saudara ada kegiatan Palang Merah Remaja (PMR)?
Jika ada, apa saja sebutkan
Permasalahan
Masukan/Saran :
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service