Request edit access
Паліативна допомога
Підтримка паліативних пацієнтів та їх сімей. Ми орієнтовані в основному на дорослих пацієнтів, що знаходяться поза спеціалізованих медичних закладів і живуть в Києві і області. Ми розуміємо, що не буває універсальних рішень і стандартних випадків. Тому в кожному окремому випадку розглядаємо оптимальні варіанти для кожної конкретної людини.
Email address *
Прізвище, ім'я, по- батькові пацієнта *
Вік пацієнта *
Діагноз *
Чи оформлена в пацієнта інвалідність? *
Місце проживання *
Контактна особа, що постійно доглядає пацієнта ( ім'я, номер телефону, ким Ви є для пацієнта) *
Якої саме допомоги потребуєте? *
Required
Якщо ви обрали "допомога з витратними матеріалами", деталізуйте свою відповідь. Які саме витратні матеріали Вам потрібні
Якщо Ви не знайшли відповідний варіант допомоги, яку потребуєте - напишіть свій. Яка саме допомога Вам потрібна?
Чи готові Ви до публікацій у відкритих мережах ( інтернет, ЗМІ), наприклад при необхідності збору коштів. *
Чи звертались Ви по допомогу в інші організації? В які саме? Це ні в якому разі не вплине на наше рішення про надання Вам допомоги, але дозволить, за необхідністю, залучати партнерів, виключаючи "задвоєні" звернення. *
Завантажте, будь ласка, медичні документи ( висновок лікаря, медична виписка, запис з медичної карти), які допоможуть нам зрозуміти об'єктивний стан з точки зору медицини.
Завантажте, будь ласка, копію паспорта, ідентифікаційного коду для того, щоб ми змогли оформити документи.
Заповнивши цю анкету, ви даєте згоду на обробку ваших персональних даних з метою формування плану благодійної допомоги, а саме: ми маємо право зв'язатися з вашим лікарем для уточнення інформації, або отримання додаткової, стосовно ходу вашого лікування; відправити ваші документи іншим лікарям для отримання альтернативної думки *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service