安否確認フォーム
災害発生時、会員の安否確認を行うためのフォームです
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名(フルネーム) *
職種 *
リストより選択して下さい
施設名 *
所属している施設名または自宅会員であれば自宅と記載して下さい
安否状況 *
リストより選択して下さい
安否状況で「その他」を選択された場合、状況を教えて下さい
会員番号
分かれば記載して下さい
被災状況・その他
(例:○○物資が足りない。倒壊病院が多いなど)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy