CLOËTTA-PREISVERLEIHUNG 2016 ANMELDUNG / REMISE DU PRIX CLOETTA 2015 INSCRIPTION
Aufgrund Ihrer Anmeldung erhalten Sie das Programm der Preisverleihung Anfang November zugeschickt. / Le programme détaillé serait envoyé suite à votre inscription, début novembre.
Preisträger / Lauréats Prof. Dr. Michel Gilliet (Lausanne) & Prof. Dr. Andreas Lüthi (Basel)
Die Preisverleihung findet statt am / la remise du prix à lieu le

4. November 2016, 17.00 - 19.00 Uhr
am Universitätsspital Basel, kleiner Hörsaal ZLF

ANMELDUNG / INSCRIPTION *
Adresse
An diese Adresse werden wir Ihnen die weiteren Informationen schicken.
Nous enverrrons les informations complémentaires à cette adresse.
Name / Nom *
Vorname / Prénom *
Titel / titre
Firma / Institution
Strasse / Nr. / Rue *
Postleitzahl / Code postal *
Ort / Lieu *
Email *
VERTEILER / LISTE DE DITRIBUTION *
Required
Bemerkungen / Remarques
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy