Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
レベル鑑別フォーム
サービスの改善についてお客様のご意見、ご要望をお聞かせください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前
*
Your answer
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス ※ 鑑別の回答に必要になります。Gmail推奨
*
Your answer
生理痛の痛みのレベルはどのくらいですか?
ほとんど動けなくなるぐらい痛い
動けるけど何もできない
我慢できるレベルの痛み
ほとんど気にならない
生理痛で薬は服用しますか?
*
毎回服用している
時々服用している
ほとんど服用していない
Required
経血の量はどのくらいですか?
*
かなり多く、漏れることもある
少し多め
普通
Required
生理痛に伴って腰痛や頭痛がある
*
必ず腰痛が伴う
たまに腰が痛くなる
元々腰痛が常にある
必ず頭痛が伴う
たまに頭が痛くなる
元々頭痛を持っている
腰も頭痛も痛みを伴わない
Required
生理不順がある
*
ある
ない
PMS(月経前症候群)がある
*
ある
ない
Required
出産の経験はございますか?
*
ある
ない
上記以外で悩みごと、ご相談ごとがありましたらこちらにお書きください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report