Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir DAFTAR ULANG-PPDB MAN Kota Kupang Tahun Pelajaran 2020/2021
Dokumen ini untuk keperluan data Peserta Didik, Tidak untuk disebar luaskan
Isi dengan Huruf Biasa ( jangan kapital)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Kode AKTIVASI (dari PANITIA == dari formulir SEBELUMNYA== Tidak GANTI2)
*
Your answer
NIK (Nomor Induk Kependudukan) Calon Peserta Didik
*
Your answer
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
*
Your answer
Nama Lengkap Calon Peserta Didik
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir (TGL-BULAN-TAHUN contoh : 31-06-2005 )
*
Your answer
Alamat di kupang (nama Jalan jika ada dan RT/RW)
*
Your answer
Kelurahan ( di kupang)
*
Your answer
Kecamatan
*
Jika dari LUAR KOTA KUPANG, pilih LAINNYA
Choose
Alak
Oebobo
Kota Lama
Kota Raja
Maulafa
Kelapa lima
LAINNYA
Kode Pos
*
Your answer
Kabupaten/Kota
*
Your answer
No. HP Pribadi
Your answer
Email Pribadi
Your answer
Tempat Tinggal (di Kupang)
*
Choose
Bersama Orang Tua
Wali
Kos
Asrama
Panti Asuhan
Lainnya
Jarak Rumah Ke Sekolah (dalam km)
*
Your answer
Waktu Tempuh ke Sekolah (menit)
*
Your answer
Transportasi Ke Sekolah
*
Choose
Jalan Kaki
Kendaraan Pribadi
Kendaraan Umum / Angkot
Jemputan Sekolah
Perahu Penyebrangan
Ojek
Lainnya
Status
*
Choose
Bukan Yatim Piatu
Yatim Piatu
Piatu
Yatim
Lainnya
Jumlah Saudara
*
Your answer
Anak Ke
*
Your answer
Status dalam Keluarga
*
Choose
Anak Kandung
Anak Angkat
Tinggi Badan (dalam cm)
*
Your answer
Berat Badan (dalam kg)
*
Your answer
Asal Sekolah (Nama Sekolah di tulis singkat : contoh : MTsN Kota Kupang, SMPN 1 Kupang atau Paket B )
*
Your answer
Jenis Sekolah asal
*
Choose
SMP / Sederajat
MTs
Status Sekolah Asal
*
Choose
Negeri
Swasta
NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) sekolah asal
*
Your answer
No. SKHU (Untuk lulusan 2020, Nomor pengganti SKHU)
Your answer
No. SHUAMBN (Khusus MTs )
Your answer
Nomor Seri Ijazah
Your answer
Tanggal Lulus (bulan, tgl, tahun)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Wali Kelas (nama lengkap + gelar)
*
Your answer
No. Peserta UN SMP/MTs kosongkan untuk lulusan tahun ini)
Your answer
Nilai UN Bhs.Inggris ( Kosongkan iuntuk lulusan tahun ini)
Your answer
Nilai UN Bhs.Indonesia ( Kosongkan untuk lulusan tahun ini)
Your answer
Nilai UN Matematika ( Kosongkan iuntuk lulusan tahun ini)
Your answer
Nilai UN IPA/IPS ( Kosongkan iuntuk lulusan tahun ini)
Your answer
Total Nilai Ujian Nasional ( Kosongkan iuntuk lulusan tahun ini)
Your answer
Golongan darah
*
Choose
0
A
B
AB
Belum Diketahui
Prestasi
Your answer
Organisasi
Your answer
Hobi
*
Choose
Olahraga
Kesenian
Membaca
Menulis
Jalan-jalan
Lainnya
Cita-cita
*
Choose
Lainnya
PNS
TNI/POLRI
Guru/Dosen
Dokter
Politikus
Wiraswasta
Seniman/Artis
Ilmuwan
Agamawan
Pernah Ikut Pramuka?
Choose
Ya
Tidak
Apabila Pernah Ikut Pramuka, tingkat Kecakapan umum yang pernah di raih?
Choose
Penggalang
Penggalang Ramu
Penggalang Rakit
Penggalang Terap
Pramuka Garuda
Penyakit Bawaan yang di derita
Your answer
Beasiswa yang pernah diterima
Your answer
No. Kartu KKS/KPS
Your answer
No. Kartu KPH
Your answer
No. Kartu KIP
Your answer
Status Penerimaan Beasiswa KIP
Choose
Pernah
Tidak
Periode Penerimaan Beasiswa KIP
Your answer
Periode Penerimaan Beasiswa KIP
Your answer
No. Kartu Keluarga
*
Your answer
NIK Ayah
*
Your answer
Nama Ayah (Sesuai yang tertera di Ijazah SMP/MTs)
*
Your answer
No.HP Ayah
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Ayah (contoh : kupang, 12-02-1979)
*
Your answer
Agama Ayah
*
Choose
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Pekerjaan Ayah
*
Your answer
Penghasilan Ayah
*
Your answer
Pendidikan Terakhir Ayah
*
Choose
Tidak Lulus SD
Lulus SD
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
Sarjana (S1/D4)
Pasca Sarjana (S2)
Doktor (S3)
Lainnya
NIK Ibu
*
Your answer
Nama Ibu
*
Your answer
No. HP Ibu
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Ibu (contoh : kupang, 12-02-1986)
*
Your answer
Agama Ibu
*
Choose
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Pekerjaan Ibu
*
Your answer
Penghasilan Ibu
Your answer
Pendidikan Terakhir Ibu
*
Choose
Tidak Lulus SD
Lulus SD
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
Sarjana (S1/D4)
Pasca Sarjana (S2)
Doktor (S3)
Lainnya
Nama Wali (jika tinggal dengan ortu, tulis nama ayah/ibu disini)
*
Your answer
Alamat Wali
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir Wali
Your answer
Agama Wali
Choose
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Pendidikan Terakhir Wali
Choose
Tidak Lulus SD
Lulus SD
SMP Sederajat
SMA Sederajat
D1
D2
D3
Sarjana (S1/D4)
Pasca Sarjana (S2)
Doktor (S3)
Lainnya
No. HP Wali
Your answer
Pekerjaan Wali
Your answer
Penghasilan Wali
Your answer
Nilai Rata-Rata RAPORT Semester 1
*
Your answer
Nilai Rata-Rata RAPORT Semester 2
*
Your answer
Nilai Rata-Rata RAPORT Semester 3
*
Your answer
Nilai Rata-Rata RAPORT Semester 4
*
Your answer
Nilai Rata-Rata RAPORT Semester 5
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms