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新型コロナウイルス感染症体調状態確認問診票
2022年2月14日(月) Wonderful Live Vol.10 純烈 Sweet Valentine Show
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名前 *
電話番号 *
席番 (階) *
席番 (列) *
席番 (番) *
起床時、出勤前の検温時、37.5度以下でしたか？ *
体に倦怠感や寒気や関節痛はない *
体に咳嗽や咽頭痛の症状はない *
呼吸器症状（息苦しさ・咳・鼻水・喉の痛み）はない、花粉症の症状は除く *
家族または近親者に発熱者はいない *
新型コロナウイルス感染の疑いがある人と接触はない *
過去14日以内に嗅覚や味覚異常はない　 *
過去14日以内に海外渡航の履歴はない *
過去14日以内に海外から帰国した人との接触はない *
家族または近親者の発熱者がおり、病院で症状が発覚している場合は症状を記入して下さい（特にない場合は「なし」と入力してください） *
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