Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
院長 井下 博之就任記念講演 申込み
開催日:
2026年 4 月 17 日
開催地: 北とぴあ 第二研修室
東京都北区王子1丁目11−1
お問い合わせ: 03-3912-6611(担当:椎木・及川)または
y.yokota@hakuhoukai.com
(担当:横田)
* Indicates required question
Email
*
Your email
院長 井下博之就任記念講演
『腎臓が寿命を決める』
〜腎臓をまもり元気に長生き!〜
2026年4月17日(金)
北とぴあ
第2研修室
(入場無料)
白報会王子病院 井下博之院長による就任記念講演です
開場/18時 開演/18時半
出席ご希望のかたはこちらの申し込みフォームより
お申し込みください。
医療関係者ですか?
はい(1よりご入力ください)
いいえ(3よりご入力ください)
Clear selection
1医療機関名をご入力ください
Your answer
2 部門 / 役職 / 職種をご入力ください
Your answer
3お名前
*
Your answer
4 ふりがな
*
Your answer
5 電話番号
*
Your answer
6 個人情報の取り扱いについて
中止などのご連絡時のみ個人情報は使用いたします
*
はい 同意します
いいえ 同意しません
Required
7 この講演会のことを、どのようにしてお知りになりましたか?
*
ウェブサイト
SNS
紹介(DMも含む)
院内広告(チラシ・ポスター等)
院外広告(チラシ・ポスター等)
Other:
8 ご同伴者様はいますか?
*
はい (次の9a〜9dへ進んで同伴者情報を入れてから送信してください)
いいえ(一番最後まで進んで送信してください)
Required
Next
Page 1 of 5
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report