Запись на ретрит | Анкета участника

Здравствуйте!
Эта анкета поможет нам лучше понять ваш запрос, состояние и намерения перед участием в ретрите.

После заполнения формы мы свяжемся с вами для уточнения деталей и подтверждения участия.

Вся информация остается конфиденциальной.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Имя и фамилия *

Выберите способ связи с вами.

*
Required
Здесь оставьте свой номер телефона (который соответствует выбранному выше способу связи) *
Пожалуйста, оставьте ссылки на свои социальные сети.
Сколько вам лет?   *
Из какой вы страны и города?   *
Почему вы хотите попасть на ретрит?   *
Чем вы занимаетесь в работе, бизнесе или карьере? Опишите, пожалуйста, ваш род деятельности. *

Как вы оцениваете ваш текущий уровень дохода?

 *
Был ли у вас опыт с психоделиками? *
Есть ли у вас какие-либо зависимости?   *
Required
Есть ли у вас в анамнезе или в настоящее время какие-либо из следующих состояний? *
Пожалуйста, расскажите о важных психологических, эмоциональных или физических состояниях, о которых нам следует знать перед ретритом если они у вас есть.  

Эта информация необходима исключительно для вашей безопасности и остается конфиденциальной. 
Required

Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо рецептурные или нерецептурные медицинские препараты, включая антидепрессанты?

 *

Если да, какие именно препараты вы принимаете?

Какой результат вы хотите получить после ретрита?   *
Готовы ли вы соблюдать правила и рекомендации ретрита?   *
Если у вас есть дополнительная информация, которую вы считаете важной, пожалуйста, укажите её здесь.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms