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Formulário de agendamentos - Ampara Psi

O AmparaPsi é um projeto que oferece plantão psicológico online a valor social, com o objetivo de acolher questões urgentes e ajudar em momentos de maior vulnerabilidade emocional.

Nosso formato consiste em até 4 sessões com um(a) dos(as) psicólogos(as) do projeto. Depois desse ciclo, caso haja interesse e disponibilidade, é possível conversar sobre a continuidade do acompanhamento de forma particular.

Todos os atendimentos são feitos de forma online, e o valor é combinado diretamente com o profissional que fará seu atendimento.

Se você deseja agendar um horário, preencha com atenção o formulário abaixo. Assim que possível, entraremos em contato.

Obrigada pelo interesse e confiança.

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Nome completo do (a) paciente: *
Data de nascimento:
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MM
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DD
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YYYY
Identidade de gênero:
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Cidade e estado:
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Qual dia da semana tem disponibilidade?
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Qual período você está disponível para os atendimentos?
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E-mail para entrarmos em contato (para pacientes menores de 18 anos, solicitamos o contato e nome do responsável): *
WhatsApp para entrarmos em contato (para pacientes menores de 18 anos, solicitamos o contato e nome do responsável)
*
Motivos para procurar terapia:
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Como será a forma de pagamento dos atendimentos?
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Você está ciente das informações descritas neste formulário?
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