Request edit access
Анкета "Мираклион. Осень 2020"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО ребенка *
Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
Город проживания *
Был ли ребенок в другом лагере? Если да, укажите где и когда
Участвовал ли ребенок в других реабилитационных проектах? Если да, где и в каком году?
Контактные данные членов семьи (номер, e-mail, адрес). Укажите чей номер. *
Информация о семье (имя - степень родства, год рождения)
Ведется ли обучение ребенка (школа, дистанционное, надомное)
Отношение к учебе, любимые предметы
Кружки, секции, доп.занятия
Увлечения, интересы
Что больше всего любит
Круг общения (сверстники, взрослые, семья)
Характер
нет
иногда
чаще всего
постоянно
Общительный
Любознательный
Активный
Инициатор (инициативный)
Застенчивый
Замкнутый
Неуверенный в себе
Тревожный
Чувствительный
Агрессивный
Перепады настроения
Физически активен
Что хотелось бы изменить (в ребенке, отношениях) *
Диагноз (основное заболевание, в т.ч. ремиссия) *
Сопутствующие заболевания *
Дата начала лечения *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата окончания *
MM
/
DD
/
YYYY
Прием препаратов в настоящее время (название - курс - доза - частота приема) *
Аллергические реакции (на что и как проявляется) *
Перенесенные заболевания
да
привит
ОРЗ
корь
ветрянка
скарлатина
переломы
прививка от укуса клеща
Противопоказания и ограничения (физ. нагрузка, лекарства, указать конкретно) *
Специальные условия
Выбор
катетер
протезы
костыли
ночное недержание мочи
ухудшение слуха
ухудшение зрения
без специальных условий
Есть ли у ребенка особые потребности? *
Предпочтения ребенка в еде, играх и пр. *
Особенности ребенка в поведении
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms