Request edit access
Опросник для получения консультации Health-коуча Алёны Богатырёвой
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Фамилия Имя *
Город *
Контактный телефон *
Сколько лет? *
Рост/вес *
Избыточный (недостаточный) вес (по вашему мнению сколько, если есть)?

Обхват талии
Опишите основные жалобы *
Как вы оцениваете свой уровень энергии от 1  до 10 баллов, где 10 это максимальный уровень. Могу сделать 100 дел и к вечеру не хочу упасть в диван. 

 *
Род деятельности, занятий (профессия)

Есть ли дети? Напиши сколько, возраст
Вопрос для женщин. Сколько было беременностей?
Аллергия (если есть на что-то конкретное - напишите)

Состояние кожи
Состояние волос
Бессонница
Сон. Напишите ваш основной режим сна. Во сколько ложитесь, во сколько встаёте
Давление (напишите своё обычно давление - показатели, а также есть ли отклонения, какие)
Головные боли
Сердечная деятельность
Варикозное расширение вен
Желудок
Суставы
Почки
Печень
Жёлчный пузырь
Дёсны, зубы
Простатит (для мужчин)

Для Женщин

Супружеские отношения, наличие либидо

Состояние нервной системы (реагирование на стрессовые ситуации)
Умственная деятельность
Работоспособность
Позвоночник
Зрение
Слух
Временные (сезонные) заболевания
Clear selection
Кишечник
Образ жизни
Clear selection
Пищевые привычки. Сколько раз в день кушаете? (основные полноценные приёмы пищи без перекусов)

Есть ли перекусы между основными приёмами пищи? 
Clear selection
Какое временное окно между приёмами пищи? (любыми - основное/ перекус)
Clear selection
Сколько времени проходит от последнего приёма пищи вечером до первого приёма утром? (ночное окно без еды)
Есть ли какие-то ограничения в еде? (что точно не едите, нельзя, пищевая непереносимость, не нравится и др)
Какая еда у вас самая любимая? Напишите всё, что вспомните
Придерживаетесь ли вы сейчас какой-то особой диеты?  Если да, то какой именно 
Отметьте "вредные привычки", если есть
Используете ли вы покупные готовые соусы типа кетчупа, майонеза, сырный соус, соевый соус и другие? Напишите, какие, если да.
Употребляете ли вы ферментированные (квашенные) продукты?
Clear selection
Какие масла используете для жарки, тушения, запекания?
Употребляете ли вы нерафинированные масла? Если да, то какие?
Опишите, как обычно принимаете пищу? (в какой обстановке, с кем, используете ли гаджеты, смотрите ли телевизор)
Во сколько вы завтракаете, а так же основной рацион на завтрак
Опишите свой основной рацион на обед
Опишите свой рацион на ужин, а так же за какое время до сна кушаете
Опишите, чем обычно перекусываете (если есть перекусы)
Используете ли вы микроволновку для приготовления пищи?
Clear selection
Что-то делаете для поддержания своего здоровья? (например, массаж, спорт, спа, бани, медитации, антистресс практики и т.д.)
Когда последний раз применяли антибиотки (в том числе спреи для горла с антибиотиком в составе)?
Clear selection
У вас есть/были подтвержденные диагнозы? Напишите, какие были, какие сейчас. 
Есть ли у вас сильная тяга к сладкому?
Clear selection
Есть ли у вас такое: моментально образуется синяк на коже от малейшего контакта?
Clear selection
Какие анализы сдавали за последний месяц и какие проходили обследования?
Если есть данные за последний месяц, то напишите ваш уровень гликированного гемоглобина, ферритина, Д3
Вакцинация и реакция на прививки (напишите ниже, делаете ли прививки, какие, когда последний раз, есть ли нежелательные реакции на них)
Если вы принимаете на данный момент медикаменты, лекарства или бады, напишите какие, в какое время и дозировки

Был ли у вас опыт работы с хэлз-коучем или нутрициологом?
Clear selection
Какие есть пожелания/ожидания по работе со мной?
Возможно, вы ещё что-то хотите сообщить о состоянии вашего здоровья, чего  нет в анкете (перенесённые стрессы, заболевания в последние 5 лет, необычные симптомы)
Внимание, консультация Хелз коуча не отменяет и не заменяет консультацию врача. Наоборот, дополняет её, если есть диагноз. 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms