Inscription en ligne au CIALA 2016
Ce formulaire permet de vous pré-inscrire
au Colloque Inter-régional de l'Autisme Limousin / Auvergne.

L'inscription à la journée inclut la collation du midi (sous forme de panier repas).

Il faut une inscription différente par personne.
Votre inscription sera définitive lorsque votre paiement par chèque à l'ordre de "La maison d'Hestia" sera parvenu au comité d'organisation.

Le vendredi 11 mars 2016 12 heures passé, le montant de l’inscription n'inclut plus la collation du midi.

Merci d'expédier votre chèque à l'adresse suivante:
La Maison d’Hestia, le Bourg, 19290 Saint Setiers
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Veuillez indiquer votre nom *
Veuillez indiquer votre prénom *
Vous inscrivez-vous en tant que: *
Le montant de l’inscription inclut la collation du midi prise sur place
Pour votre déplacement, souhaitez-vous recevoir un formulaire de réduction SNCF (20%)
Clear selection
Veuillez indiquer votre adresse *
Votre code postal *
La ville de votre domicile *
Veuillez indiquer un n° de téléphone auquel nous pourrions vous joindre
Si possible, veuillez indiquer votre courriel (adresse électronique)
Si vous êtes professionnel(le)
Merci d'indiquer votre profession
J'exerce …
Si vous exercez dans une structure, merci de mentionner la nature de l'établissement
Si vous exercez dans une structure, merci de mentionner l'adresse de l'établissement
Précisions supplémentaires
 Chaque inscription fera l’objet :

  ⇒ D’une confirmation d’inscription valant justificatif pour bénéficier des réductions de transport

  ⇒ D’une attestation de présence (remise sur place le jour du colloque)

 Toute annulation  reçue avant le 1er février 2016 (le cachet de la poste faisant foi) entrainera un remboursement intégral des sommes versées. Au-delà du 1er février 2016, aucun remboursement ne sera effectué.

 Si le participant ne se présente pas à la journée, la totalité du règlement sera conservé par l’organisateur

Votre choix pour le panier repas
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report