QUESTIONNAIRE SUR LE CANCER DU SEIN
Ce questionnaire s'adresse à toutes les femmes ayant du affronter une mastectomie ou une double mastectomie. Le but de cette étude est d’analyser les effets du cancer du sein sur l’image corporelle et l’estime de soi.

N'hésitez pas à expliciter vos réponses, elles sont toutes les biens venues. L'intérêt premier est de recueillir vos paroles, votre ressenti sur votre vécu face à la maladie. Allez, s'il vous plait, au-delà du simple oui et non, si vous le pouvez.
Vos noms et prénoms ne seront pas communiqués, ils seront modifiés par la suite afin de vous garantir un anonymat. De plus, vous n'êtes pas obligés de le mentionner.




Réalisée par Laëtitia DEMILLY, étudiante en Master 1 Psychopathologie et Psychologie Clinique, département de Sciences Humaines et Sociales à l’Université de Picardie Jules Verne (UPJV).
Sous la direction de Silke SCHAUDER, professeure de Psychopathologie et Psychologie clinique, département de Sciences Humaines et Sociales à l’UPJV.




En remplissant ce questionnaire, vous acceptez de ne percevoir aucune indemnité d’ordre financière et matérielle pour votre participation. Votre participation est entièrement volontaire et vous êtes libre de vous retirer en tout temps sur simple avis, sans préjudice et sans devoir justifier votre décision. Si vous décidez de vous retirer de la recherche, vous pouvez communiquer avec Laetitia Demilly, à l’adresse mail indiquée ci-dessous. Si vous vous retirez de la recherche, les renseignements qui auront été recueillis ne seront pas conservés.



Vous consentez à ce que les données rendues anonymes recueillies dans le cadre de cette étude soient utilisées pour le projet de recherche de Mlle DEMILLY Laëtitia, conditionnellement à leur approbation éthique et dans le respect des principes de confidentialité et de protection des informations.



Pour toute question relative à la recherche, ou pour vous retirer de la recherche, vous pouvez communiquer avec Mademoiselle DEMILLY Laëtitia à l’adresse courriel l_demilly@hotmail.fr.




L'étudiante s'engage à préserver absolument la confidentialité et le secret professionnel pour toutes les informations concernant la personne (titre III, article 44 à 55 du code de déontologie des psychologues – France – février 2012).

Merci d'avance Mesdames.

En cochant la case ci-dessus, vous donnez votre consentement. *
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NOM PRENOM ou INITIALES
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Date de naissance *
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Statut marital *
Avez-vous des enfants ?
Situation professionnelle
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Quels sont vos loisirs ?
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Que pouvez-vous me dire de vos premiers symptômes ?
Your answer
Comment avez-vous vécu l'annonce du diagnostic ?
Your answer
Comment avez-vous perçu votre corps, à ce moment-là ?
Your answer
Quels traitements avez-vous eu ? Comment l'avez-vous vécu ?
Your answer
Comment avez-vous appréhendé votre mastectomie ?
Your answer
Comment avez-vous perçu votre corps après votre ablation ?
Your answer
Comment s'est passé votre retour à la maison ?
Your answer
Portez-vous une prothèse externe ? Si non, pourquoi ?
Your answer
Comment décrieriez-vous votre corps aujourd'hui ? Quel regard avez-vous sur votre corps ?
Your answer
Comment décrieriez-vous le regard de vos proches ?
Your answer
Avez-vous eu recours à une reconstruction mammaire ? Si oui, pourquoi ?
Your answer
Si non, envisagez-vous d'en avoir recours ? Pourquoi ?
Your answer
Si vous avez eu une reconstruction mammaire: êtes-vous satisfaite de votre corps reconstruit ?
Your answer
Avez-vous à nouveau confiance en votre corps ?
Your answer
Avez-vous confiance en vous ?
Your answer
Comment envisagez-vous l'avenir ? Quels sont vos projets ?
Your answer
Remarques concernant ce questionnaire:
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ECHELLE D'IMAGE CORPORELLE D'HOPWOOD
Cette échelle d’Hopwood a été adaptée en Français par A.Brédart et elle vise à mesurer l’image du corps chez la femme atteinte d'un cancer du sein.

Ce questionnaire vous propose de nous faire part de la façon dont vous percevez votre apparence physique et les changements causés par la maladie ou ses traitements.
Veuillez lire attentivement chaque proposition et cocher la réponse qui correspond le mieux à votre sentiment, durant la semaine qui vient de s'écouler.

1. Vous êtes-vous sentie gênée par votre apparence physique ? *
2. Vous êtes-vous sentie physiquement moins séduisante du fait de la maladie ou du traitement ? *
3. Vous êtes-vous sentie insatisfaite de votre apparence, une fois habillée ? *
4. Vous êtes-vous sentie moins féminine du fait de la maladie ou du traitement ? *
5. Avez-vous eu du mal à vous regarder nue ? *
6. Vous êtes-vous sentie sexuellement moins attirante du fait de la maladie ou du traitement ? *
7. Avez-vous évité les gens parce que votre apparence vous gênait? *
8. Avez-vous ressenti le traitement comme une atteinte à votre corps ou une mutilation ? *
9. Vous êtes-vous sentie insatisfaite de votre corps ? *
10. Avez-vous été mécontente de la cicatrice laissée par l’opération ? *
ECHELLE D'ESTIME DE SOI DE ROSENBERG
L’estime de soi est définie comme le jugement ou l’évaluation que l’on fait de soi-même, de sa valeur personnelle. De façon plus simple, l’estime de soi peut-être également assimilée à l’affirmation de soi.
En répondant à ce test, vous pourrez ainsi obtenir une évaluation de votre estime de soi.

Il est constitué de 10 items dont 5 évaluent l’estime de soi positive et 5 l’estime de soi négative.

Cocher la réponse qui vous semble correcte pour chacune des dix affirmations suivantes, selon votre accord avec l’énoncé: fortement en accord, en accord, en désaccord, ou fortement en désaccord.

1 = fortement en accord
2 = en accord
3 = en désaccord
4 = fortement en désaccord


1. Je pense que je suis une personne de valeur, au moins égale à n'importe qui d'autre *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
2. Je pense que je possède un certain nombre de qualités *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
3. J'ai tendance à penser que je suis une ratée *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
4. Je suis capable de faire les choses aussi bien que la majorité des gens *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
5. Je pense avoir peu de raison d'être fière de moi *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
6. J'ai une attitude positive vis-à-vis de moi-même *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
7. Dans l'ensemble, je suis satisfaite de moi *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
8. J'aimerais avoir plus de respect pour moi-même *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
9. Parfois, je me sens vraiment inutile *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
10. Il m'arrive de penser que je suis bonne à rien *
FORTEMENT D'ACCORD
FORTEMENT EN DESACCORD
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