Request edit access
ЗАЯВКА НА УЧАСТЬ В ГРАНТОВОМУ КОНКУРСІ ПРООН 
Шановні ветерани і ветеранки Харківської області та члени родини ветерана/ветеранки Харківської області!
Ви разом з дружиною або своїм чоловіком можете взяти участь у програмі соціальної адаптації родин ветеранів, яку проводить Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН) за підтримки Уряду Данії.
Програма розрахована на безкоштовне 7-денне перебування подружжя влітку у санаторії-профілакторії (з широким спектром фізіотерапевтичних процедур) і подальше довготривале надання соціальних послуг з метою подолання ПТСР та допомоги в соціальній адаптації у громаді за місцем проживання.
Кожний із подружжя має окремо заповнити цю заявку на себе особисто і зазначити в ній прізвище, ім'я та по батькові іншого члена подружжя: своєї дружини або свого чоловіка.
Інформацію щодо участі в програмі буде надіслано на вказані Вами E-mail протягом тижня після заповнення обох заявок обома членами подружжя.
Комунальний заклад «Ветеранський простір «ПЛІЧ-О-ПЛІЧ» Харківської обласної ради чекає на заявки від Вашого подружжя!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Визначте свій статус:
*
Ваше прізвище, ім’я та по батькові *
Прізвище, ім'я та по батькові другого члена Вашого подружжя (Вашої дружини або чоловіка): *
Ваш телефон: *
Ваш E-mail: *
Ваша сторінка у Facebook, Instagram або іншій соціальній мережі (за наявності):

Оберіть назву територіальної громади, в якій Ви сьогодні проживаєте

 *
Вкажіть, будь ласка, Ваш вік *
Надайте опис свого психофізіологічного стану, за наявності — із посиланням на відповідні медичні довідки або висновки.
 *
Надайте стислий опис наявних у Вашої родини проблем, пов'язаних з подоланням наслідків війни з рф, ПТСР, складнощами соціальної адаптація у громаді за місцем проживання, матеріальним забезпеченням, працевлаштуванням тощо  *

Оцініть ступінь забезпечення Ваших потреб на сьогодні: (5 – повністю забезпечено, 1 – зовсім не забезпечено, 0 – немає такої потреби)

 *
0
1
2
3
4
5
Психологічна підтримка
Юридична підтримка
Інформаційно-консультаційна підтримка
Медичне забезпечення
Фізична реабілітація та/або протезування
Працевлаштування
Розвиток власної справи/бізнесу
Матеріальна підтримка родини
Освітні потреби/перекваліфікація
Пільговий проїзд
Надайте оцінку рівня Вашої зацікавленості у тих чи інших способах використання вільного від фізеотерапевтичних процедур часу: (5 – найбільший рівень зацікавленості, 1 – зовсім не зацікавлений) *
1
2
3
4
5
Психологічне консультування з питань подолання ПТСР
Сімейне консультування психологічного та соціального спрямування
Участь у заходах групової терапії
Перегляд художніх фільмів у жанрі «комедія»
Перегляд художніх фільмів у жанрі «бойовик»
Перегляд художніх фільмів у жанрі «трилер»
Перегляд художніх фільмів у жанрі «драма»
Перегляд художніх фільмів у жанрі «мелодрама»
Малювання на основі використання «Розмальовок по цифрах для дорослих»
Творча майстерня виготовлення виробів з мозаїки
Участь в літературних читаннях в якості декламатора
Участь в постановках аматорського театру в якості актора-початківця
Вивчення методів використання системи штучного інтелекту ChatGPT
Вивчення системи штучного інтелекту Leonardo для дизайнування
Вивчення методів літературної творчості
Участь діловій грі «Розвиток підприємницької компетентності»
Чи хотіли б Ви створити власний бізнес?
Clear selection
Які види економічної діяльності є пріоритетними для Вашої діяльності у громаді, в якій Ви зараз проживаєте? Позначте не більше трьох варіантів
Чи готові Ви добровільно утримуватися від вживання алкоголю та не призначених лікарем психоактивних речовин протягом усього періоду перебування в санаторії?  *
Надаю свою згоду на обробку (в тому числі автоматизовану) вказаних в анкеті персональних даних, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms