Request edit access
2022年8月28日(日)AKB48 17期研究生の個別撮り放題撮影会 問診票
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、ご入場者様の管理対策のため、下記に関してご理解を賜り、ご記入・ご署名いただきますようお願い申し上げます。
【入場に関しての注意事項】
・不織布マスクの着用を義務化とさせていただきます。必ずご持参ください。着用いただけないとご参加いただくことができません。
・非接触体温計による検温を行わせていただきます。37.5℃以上の発熱が確認された場合、ご入場をお断りさせていただきます。また、発熱・咳・全身痛などの症状がある場合や体調がすぐれない場合は、ご来場を控えていただけますようお願いいたします。ご来場されてもご入場をお断りさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
・参加の際は、問診票の回答と新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA※)をご自身のスマートフォンにインストールをお願いいたします。なお、新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)にて陽性者との接触結果通知があった場合や、問診票にて該当する項目がある場合は、参加をお断りいたします。
・ご入場の際はアルコール消毒にご協力のほどよろしくお願いいたします。
・入場時、持ち物検査と金属探知機による身体検査などを実施させていただきます。

【個人情報について】
ご記入いただいた個人情報は、感染症の発生を予防し、その蔓延防止を図り、公衆衛生の向上・増進に努めることを目的として取得します。なお、キングレコード株式会社の管理のもと、保健所その他、関連機関に提供する場合があり、お客様に保健所その他、関連機関から連絡がある場合がありますことを予めご了承ください。20日間保管後、感染症・クラスターとしての発生がなければ削除・破棄いたします。

問診票にご回答後、指定したメールアドレスへ回答内容が送信されますので、ご入場の際、スタッフへ返送メールをご掲示お願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
①37度5分以上の発熱がある
②咳、喉の痛み、鼻水、頭痛等の症状がある
③その他、体調に関して気になる症状がある
④2週間以内に海外渡航歴がある
⑤2週間以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性がある
⑥新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状がある
⑦現在、肺炎症状や肺炎が疑われる症状がある。または通院中である
上記①~⑦すべてに該当しませんか? *
Required
お名前(フルネーム) *
お名前(フリガナ) *
電話番号(ご連絡可能なご連絡先をご記入ください) *
上記、記入内容に偽りない事を保証し、キングレコード株式会社が本問診票記載の情報を保有することに同意します。 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report