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* Indicates required question
Votre adresse mail :
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Votre nom :
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Votre prénom :
*
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Date de naissance :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Quel permis possédez-vous ?
*
A1
A2
A
B1
B
Date de permis 2 roues :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Date de permis B :
MM
/
DD
/
YYYY
Votre profession :
*
Your answer
Votre situation matrimoniale :
*
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
En concubinage
Pacsé(e)
Votre adresse :
*
Your answer
Votre code postal et votre commune :
*
Your answer
Votre téléphone portable :
*
Your answer
Votre téléphone fixe :
Your answer
Quel est votre Bonus / Malus ? (ex: 100=1/ 0.50=50 / 1.12= 112)
*
Your answer
Est-ce votre première assurance depuis les 36 derniers mois?
*
Oui
Non
Immatriculation du véhicule :
Your answer
Indiquez la cylindrée de votre véhicule :
*
Your answer
Modèle, marque du véhicule :
*
Your answer
Date de première mise en circulation :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Usage :
*
Promenade
Privé + trajets travail
Tous déplacements
Les garanties que vous souhaitez :
*
Tiers simple (responsabilité civile)
Tiers intermédiaire (vol, incendie)
Tiers intermédiaire (vol, incendie, bris de glace)
Tout risque
Other:
L'assistance en cas de panne :
*
Pas d'assistance
Assistance 50 km
Assistance 0km
Kilométrage limité ?
*
moins de 8000 km
moins de 10 000 km
kilométrage illimité
Avez-vous eu des événements déclarés à votre ancien assureur au cours des 36 mois ? Si oui, merci d'indiquer la date, la nature (bris de glace, matériel, corporel) et le taux de responsabilité de chaque sinistre (0, 50, 100%) :
*
Your answer
Etes vous en risque aggravé? merci de préciser vos antécédents d'aggravations:
Resiliation compagnie dans les 36 derniers mois suite à non paiement
Résiliation compagnie dans les 36 derniers mois suite à sinistre?
Retrait , Suspension de permis dans les 5 dernières années (Documents judiciaires obligatoires à nous transferer par mail
assudeleusse@gmail.com
)
Je n'ai rien à déclarer et je n'ai jamais eu de problèmes dans les 36 derniers mois et 5 dernières années
Other:
Clear selection
Merci de nous envoyer votre relevé d'information/carte grise/Permis recto verso sur 36 mois par retour de mail (vous pouvez prendre en photo les documents et nous les transférer) mail ci dessous:
assudeleusse@gmail.com
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