Request edit access
Запись в 63 стодневку
#непью63
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ник на форуме
Напишите, пожалуйста, ваш НИК в точности так, как он написан под аватаркой,
учитывая регистр (большие и маленькие буквы),
шрифт написания, символы и прочее
Если ник будет неправильно написан,  мы не сможем вас найти.
Введите ник *
Количество пройденных стодневок *
Дата отказа от алкоголя (или предполагаемая дата) *
MM
/
DD
/
YYYY
Опишите свое отношение с алкоголем на данный момент.
Что побудило Вас отказаться от алкоголя
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Наличие алкогольного дневника. *
Электронная почта (необязательно)
Согласен с правилами *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms