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ローマ字 Firstname Familyname ※例 Taro Yamada *
漢字氏名 *
性別(SEX) *
生年月日(西暦)Birthday *
※満19歳以上の方のみとなります。
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携帯電話番号 *
ハイフンを必ず入れて下さい。(例:090-1234-5678)
FAX(任意)
ハイフンを必ず入れて下さい。(例:03-1234-5678)
郵便番号 *
住所 (Address) *
正確なEmail(Gmail推奨) *
確認用Email *
直紹介者氏名 *
直紹介者ID(不明の場合、紹介者の携帯電話番号を入力してください) *
携帯電話番号を入力される場合は、必ずハイフンを入れて下さい。(例:090-1234-5678)
直紹介者(Direct introducer)からの配置 *
配置先者氏名 *
わからない場合は「最先端」と入れてください
配置先者 IDもしくは携帯電話番号
携帯電話番号を入力される場合は、必ずハイフンを入れて下さい。(例:090-1234-5678)
配置先 *
あなたの配置先です。どちらに配置されるかを選択してください。※空欄の場合は、事務局にて配置致します。
クレジットカード または デビットカード *
※会員権代はクレジットカードからの引き落としとなりますので正確にご記入下さい。
Required
クレジットカード番号 または デビットカード番号 *
4桁ずつ、スペースを入れて入力してください。例:0000 0000 0000 0000
カードの有効期限 *
日付欄は1日で構いません。
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カード名義(Card Name) *
ローマ字(表記通り)
登録手数料 (5000円) *
1,ゆうちょ銀行からの振込:記号10530 番号51422441 2,他の銀行からの振込【支店名】〇五八(ゼロゴ八チ)【口座番号】5142244     口座名義:ドリームウイングス 
Required
重要事項、同意書 *
ワールドベンチャーズ会員権代金$200+月会費(積立金$50)+事業者登録費$100+月会費(維持費$10)=$360
Required
日付(本日の日付) *
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署名(フルネームでご記入下さい) *
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