Formulario de Requisitos para Amparo Coclear
Formulario de requisitos para impulso de reclamo administrativo y/o inicio de amparo.
A fin de atender de una manera más dinámica el pedido de amparo se elaboro desde Piesciorovsky & Asoc. el siguiente Formulario Interactivo.
Instrucción específica:
- Para el caso de no corresponder por alguna circunstancia completar los campo con la frase "No corresponde".
- Asimismo se pide que alguna documentación este certificada ante escribano o Juez de Paz para tener mayores posibilidades de que sea otorgada la medida cautelar.
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Nombres Completos del Paciente *
Apellidos Completos del Paciente *
Domicilio Completo del Paciente *
Calle 11 Nro 1111 entre 12 y 13
Ciudad del Paciente *
Teléfono Fijo del Paciente (en caso de no ser menor)
Ej: 221.422.2731
Teléfono Celular del Paciente (en caso de no ser menor)
Ej: 221.422.2731
Email del Paciente (en caso de no ser menor)
Fecha de Nacimiento del Paciente *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI del Paciente *
Obra Social *
IOMA, Profe, Galeno, etc.
¿El paciente es menor de edad, o es persona discapacitada que no puede darse a entender por sí misma, por lo que precisa de la firma de sus padres o de un representante?
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