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公立学校共済組合様乳がん・子宮がん検査受診フォーム
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子宮細胞診
子宮細胞診・子宮経腟超音波セット
乳がん検査
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マンモグラフィ1方向 ※50代の方
マンモグラフィ1方向・乳房超音波セット ※50代の方(追加料金5,500円)
マンモグラフィ2方向 ※40代の方
マンモグラフィ2方向・乳房超音波セット ※40代の方(追加料金5,500円)
乳房超音波 ※30代の方
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