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Test de Fagerström : Auto-évaluation de la dépendance à la nicotine.
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Répondre aux 6 questions suivantes (
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1) Le matin, combien de temps après le réveil, fumez-vous votre première cigarette ?
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Row 1:
Dans les 5 premières minutes (3)
2) Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit (cinémas, bibliothèques...) ?
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Row 1:
Oui (1)
3) A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ?
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Row 1:
La première de la journée (1)
4) Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
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Row 1:
10 ou moins (0)
5) Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
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Row 1:
Oui (1)
6) Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque la journée ?
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Row 1:
Oui (1)
Coordonnées de la personne concernée
NOM
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Prénom
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Date de naissance
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Numéro de téléphone
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Adresse mail
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Section sans titre
Qui a rempli ce questionnaire ?
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Coordonnées du soignant ayant rempli ce questionnaire pour son patient
NOM et Prénom
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Profession
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Vous exercez dans quel arrondissement de Marseille?
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PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
Je confirme partager ces informations avec la CPTS Marseille 1-2-3. J'ai compris que ces coordonnées ne seront utilisées qu'à des fins médicales permettant si besoin d'être recontacté.
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