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Test de Fagerström : Auto-évaluation de la dépendance à la nicotine.
L'évaluation de la dépendance à la nicotine constitue une étape importante dans le repérage des personnes à risque de BPCO (Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive).
Ce questionnaire appelé Test de Fagerström, associé à l'Auto dépistage patient BPCO sont de bons indicateurs pour optimiser le dépistage de cette maladie.
L'une des priorités de la CPTS est la lutte contre le sous-dépistage de la BPCO et l’amélioration du parcours de soins des patients concernés
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Répondre aux 6 questions suivantes (
Ne cocher qu'une seule case par question)
Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses il faut que cela reflète la réalité pour pouvoir apporter l'aide nécessaire.
Chaque suggestion de réponse donne lieu à un score qui permettra d'évaluer le niveau de dépendance.
• 0 à 2 points : pas de dépendance
• 3 à 4 points : dépendance faible
• 5 à 6 points : dépendance moyenne
• à partir de 7 points : dépendance forte
* Le nombre de points maximum est de 10. Google Forms affiche un total de 16 points maximum qui ne correspond pas à la réalité.
1) Le matin, combien de temps après le réveil, fumez-vous votre première cigarette ?
1) Le matin, combien de temps après le réveil, fumez-vous votre première cigarette ?
Question Type
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Multiple choice grid
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Date
Time
Réponse
Dans les 5 premières minutes (3)
6 à 30 minutes (2)
31 à 60 minutes (1)
Plus de 60 minutes (0)
Rows
1.
Dans les 5 premières minutes (3)
2.
6 à 30 minutes (2)
3.
31 à 60 minutes (1)
4.
Plus de 60 minutes (0)
5.
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2) Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit (cinémas, bibliothèques...) ?
2) Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit (cinémas, bibliothèques...) ?
Question Type
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Oui (1)
Non (0)
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1.
Oui (1)
2.
Non (0)
3.
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3) A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ?
3) A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ?
Question Type
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Time
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La première de la journée (1)
Une autre (0)
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1.
La première de la journée (1)
2.
Une autre (0)
3.
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Réponse
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4) Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
4) Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
Question Type
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Réponse
10 ou moins (0)
11 à 20 (1)
21 à 30 (2)
Plus de 30 (3)
Rows
1.
10 ou moins (0)
2.
11 à 20 (1)
3.
21 à 30 (2)
4.
Plus de 30 (3)
5.
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5) Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
5) Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?
Question Type
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Oui (1)
Non (0)
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1.
Oui (1)
2.
Non (0)
3.
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6) Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque la journée ?
6) Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque la journée ?
Question Type
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Oui (1)
Non (0)
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1.
Oui (1)
2.
Non (0)
3.
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Section 3 of 6
Coordonnées de la personne concernée
Merci de renseigner les coordonnées
NOM
NOM
Question Type
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Prénom
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Date de naissance
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Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
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Adresse mail
Adresse mail
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Time
Number
Text
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Contains
Doesn't contain
Email
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Section 4 of 6
Section sans titre
Qui a rempli ce questionnaire ?
Qui a rempli ce questionnaire ?
Question Type
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Time
1.
Je suis soignant et j'ai rempli ce questionnaire pour un patient
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2.
Je suis un patient et j'ai rempli ce questionnaire pour moi ou un proche
Continue to next section
3.
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Section 5 of 6
Coordonnées du soignant ayant rempli ce questionnaire pour son patient
NOM et Prénom
NOM et Prénom
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Profession
Profession
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Vous exercez dans quel arrondissement de Marseille?
Vous exercez dans quel arrondissement de Marseille?
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1.
1er
2.
2ème
3.
3ème
4.
Autre
5.
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Section 6 of 6
PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES
Les informations partagées avec la CPTS Marseille 1-2-3 ne seront utilisées qu'à des fins médicales.
Je confirme partager ces informations avec la CPTS Marseille 1-2-3. J'ai compris que ces coordonnées ne seront utilisées qu'à des fins médicales permettant si besoin d'être recontacté.
Je confirme partager ces informations avec la CPTS Marseille 1-2-3. J'ai compris que ces coordonnées ne seront utilisées qu'à des fins médicales permettant si besoin d'être recontacté.
Question Type
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Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
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Respondent settings
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Point values for every new question
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Presentation
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Settings applied to this form and new forms
Question defaults
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